Giuseppe Oreto, Francesco Luzza, Gaetano Satullo, Antonino Donato, Vincenzo Carbone, Maria Pia Calabrò

Il problema della diagnosi differenziale delle tachicardie a QRS larghi è antico ma sempre nuovo, posto che non disponiamo ancora di un approccio semplice per risolverlo, nonostante le numerose ricerche ad esso dedicate. In una tachicardia a complessi QRS larghi sono possibili tre diagnosi: 1) tachicardia ventricolare; 2) tachicardia sopraventricolare in cui l’aumentata durata dei complessi QRS dipende da blocco di branca preesistente o da blocco di branca funzionale tachicardia-dipendente (aberranza), oppure consegue all’effetto di farmaci antiaritmici; 3) tachicardia sopraventricolare nella quale l’attivazione ventricolare avviene tramite una via accessoria (tachicardia preeccitata).
La diagnosi differenziale delle tachicardie a QRS larghi non è difficile se si impiega un approccio “olistico”, che tenga conto dei numerosi segni disponibili, senza pretendere che un singolo criterio offra una soluzione semplice e immediata. Gli elementi da ricercare all’ECG sono tutti indicativi di ectopia: l’aberranza viene diagnosticata per esclusione, non essendo basata sul riscontro di segni positivi ma sull’assenza di elementi indicativi di ectopia.
Fra i criteri diagnostici generali si trovano: 1) la dissociazione atrio-ventricolare, caratterizzata dalla mancanza di relazione fra le onde P e i complessi QRS; a volte questa condizione è immediatamente evidente ma più spesso si riconosce solo con un’attenta analisi del tracciato; 2) il blocco ventricolo-atriale di II grado, caratterizzato da una relazione fra i complessi ventricolari e gli atriogrammi, ma con un numero di QRS maggiore di quello delle P; 3) i battiti di cattura e/o di fusione; 4) la concordanza precordiale, esprimibile anche come assenza di complessi RS (o anche rs, Rs, rS) nelle derivazioni precordiali; 5) l’intervallo >100 ms fra l’inizio del QRS e il nadir dell’onda S in una derivazione precordiale.
Le manovre di stimolazione vagale e l’analisi dell’ECG al di fuori della tachicardia, se questo è disponibile, possono offrire ulteriori elementi utili alla diagnosi differenziale. Alcuni criteri ritenuti in passato utili, come la direzione dell’asse di QRS o la durata del complesso ventricolare, sono oggi considerati di scarsa importanza; inoltre è stato dimostrato che elementi come l’età, la situazione emodinamica, la frequenza cardiaca e la regolarità della tachicardia possano essere fuorvianti e quindi da non impiegare nella diagnosi differenziale.
Un ruolo importante riveste l’analisi morfologica del QRS in V1 e V6: semplici segni consentono di distinguere l’ectopia, che si presenta come un blocco di branca “atipico”, dall’aberranza, che si esprime invece con quadri di blocco di branca “tipico”. I criteri morfologici, tuttavia, hanno dei limiti poiché fattori inattesi, come un pregresso infarto miocardico, possono rendere “atipico” un quadro di blocco di branca anche in presenza di una tachicardia sopraventricolare condotta con aberranza.
È stato di recente proposto un nuovo algoritmo basato solo sull’analisi di aVR. La presenza, in questa derivazione, di un’onda R dominante (complessi R o Rs), oppure di una q o r iniziale (complessi qR o rS) con durata >40 ms, o ancora di un’incisura sulla branca discendente della Q in un complesso prevalentemente negativo (QS o Qr) suggerisce immediatamente una diagnosi di tachicardia ventricolare. In assenza di questi segni, viene in aiuto il rapporto fra il voltaggio registrato durante i 40 ms iniziali e quello osservabile durante i 40 ms finali del complesso ventricolare: un rapporto ≤1 indica tachicardia ventricolare mentre un rapporto >1 fa propendere per tachicardia sopraventricolare condotta con aberranza.
Una difficoltà diagnostica non indifferente si pone in presenza di tachicardia preeccitata, nella quale impulsi di origine sopraventricolare vengono condotti ai ventricoli tramite una via accessoria. Questa evenienza, molto più rara rispetto alle altre due (ectopia e aberranza) che sono alla base delle tachicardie a QRS larghi, si può escludere con certezza in presenza di aspetto concordante negativo del QRS nelle derivazioni precordiali (complessi QS da V1 a V6) o di profonde onde Q o complessi Qr in una derivazione precordiale da V2 a V6. Anche una morfologia delle 12 derivazioni non compatibile con il quadro caratteristico che si rileva, in presenza di preeccitazione, nelle diverse localizzazioni delle vie accessorie, tende ad escludere una tachicardia preeccitata.