Il trattamento anticoagulante nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare e anemia cronica: ancora zone grigie

Paolo Alboni, Nicola Stucci, Anny Carole Messop

RIASSUNTO: Nei pazienti con fibrillazione atriale l’anemia rappresenta un predittore di emorragie maggiori durante terapia anticoagulante e per tale motivo è stata inserita in diversi score per la determinazione del rischio emorragico. In tali pazienti non sono invece disponibili dati chiari sull’associazione fra anemia e rischio di ictus. Lo scopo di questa rassegna è rivalutare, alla luce dei contributi più recenti, l’efficacia e la sicurezza della terapia anticoagulante, in particolare dei nuovi anticoagulanti orali, nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare ed anemia cronica. Abbiamo trovato nella letteratura cinque studi osservazionali che affrontano questo problema, i cui risultati possono essere così sintetizzati: a) la progressiva diminuzione dell’emoglobina si associa costantemente ad un’aumentata incidenza di emorragie maggiori già evidente nell’anemia lieve e ben più marcata in quella più severa (approssimativamente con livelli di emoglobina <10 g/dl), fino a >10% per anno; l’associazione fra anemia e rischio di ictus è invece incostante; b) il warfarin sembra ridurre l’incidenza di ictus nei pazienti con anemia lieve a scapito tuttavia di un modesto aumento degli eventi emorragici, mentre in quelli con anemia più severa appare inefficace oltre che responsabile di un’alta incidenza di emorragie; c) i nuovi anticoagulanti orali, in particolare l’apixaban, sembrano indurre una più bassa incidenza di emorragie maggiori rispetto al warfarin nei pazienti con anemia di varia gravità. Tuttavia in presenza di livelli di emoglobina <~10 g/dl l’incidenza di emorragie maggiori permane alta anche con i nuovi anticoagulanti. Questi dati suggeriscono che nei pazienti con fibrillazione atriale ed anemia lieve il trattamento anticoagulante appare efficace, pur richiedendo alcune attenzioni durante il follow-up, mentre in quelli con anemia più severa la scelta se prescrivere o meno tale trattamento va fatta caso per caso considerando il rischio tromboembolico, l’eziologia dell’anemia, la storia e le condizioni generali del paziente. I nuovi anticoagulanti orali appaiono più sicuri e pertanto preferibili al warfarin.