ECG per l’idoneità all’attività sportiva non agonistica
in età pediatrica: punti di forza e controversie
Elena Poggi1, Alessandro Giannattasio2, Sara Bolloli3, Andrea Beccaria1, Paola Mezzano3,
Paola Rocca3, Cecilia Del Vecchio4
1Dipartimento di Pediatria, Università degli Studi, Genova
2DI.S.T.BI.M.O., Università degli Studi, Genova
3Dipartimento di Sanità Pubblica, Genova
4Cardiologa, Genova
Background. Sport is very important for health promotion and conservation. Active lifestyle and regular exercise reduce cardiovascular disease incidence. The Italian Ministry of Health issued the Law Decree no. 243 (10/18/2014) concerning “guidelines for certification about non-competitive sports” to promote safety in sports. This regulation defines the activities for which a certificate is required, the professional actors involved and the clinical exams to be performed according to the patient’s health status. In particular, the Law Decree recommends to perform an electrocardiogram (ECG) “at least once in a lifetime”, introducing much greater news into pediatric practice.
Methods. We proposed a survey evaluating frequency of ECG implementation for non-competitive sports and cardiovascular diseases incidence was administered to 7 Ligurian pediatricians.
Results. The number of ECG/year for pediatrician increased from 10 ECG/year to 50 ECG/year with an indication of suitability to non-competitive sports. One case of QT prolongation and 2 cases of type 1 Brugada ECG pattern were diagnosed. In addition, 3 patients had an atrial septal defect and 3 children had a ventricular septal defect. Forty-three percent of the pediatricians considered useful performing the ECG.
Conclusions. ECG in children has enhanced the positive effects on the community health. However, it remains to be defined in agreement with scientific societies the age at which to perform ECG, the sports for which ECG is required and the cost-benefit ratio for the National Health System and families.
Key words. Cardiovascular disease; Certification; Electrocardiogram; Pediatric age; Non-competitive sport; Sudden death.

INTRODUZIONE
L’attività fisica ha un ruolo fondamentale nel promuovere e mantenere lo stato di salute, come evidenziano le raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità del 20071, in cui tutti i governi sono stati invitati ad inserire nel proprio programma il sostegno alla pratica sportiva.
Nel 2012 la Quinta Task Force della Società Europea di Cardiologia e di altre 9 società di prevenzione delle malattie cardiovascolari ha sviluppato, con il contributo dell’Associazione Europea per la Prevenzione e Riabilitazione Cardiovascolare (EACPR), le linee guida europee per la prevenzione delle malattie cardiovascolari2, sottolineando l’importanza di uno stile di vita attivo e della pratica di regolare esercizio fisico per ridurre l’incidenza delle malattie cardiovascolari. Come sottolineato da tali linee guida2, è importante intervenire con un programma di prevenzione che deve essere avviato fin dai primi anni di vita. Risulta perciò fondamentale educare la popolazione pediatrica a condurre uno stile di vita attivo sia per promuovere lo stato di salute sia per prevenire in età adulta le malattie cardiovascolari.
I dati del Sistema di Monitoraggio Italiano, “OKkio alla Salute”3, pubblicati nel 2014 sul portale del Ministero della Salute4, hanno mostrato che soltanto un bambino su 10 svolge regolare esercizio fisico, evidenziando la necessità di un intervento mirato sulla popolazione pediatrica al fine di incentivare un cambiamento nello stile di vita.
Nell’ambito di questo percorso, il Ministero della Salute Italiano5 ha promulgato il 18/10/2014, il Decreto Legge n. 243, dal titolo “linee guida di indirizzo in materia di certificati medici per attività sportiva non agonistica”, per promuovere la sicurezza nella pratica dell’attività sportiva nella popolazione generale. Questo Decreto Legge ha definito quali siano le attività sportive non agonistiche in cui è richiesta la certificazione, le figure mediche ad essa deputate e quali siano gli esami clinici e gli accertamenti da effettuare in base allo stato di salute del soggetto. In particolare ha introdotto l’indicazione a eseguire un elettrocardiogramma (ECG) “almeno una volta nella vita”, comportando soprattutto in ambito pediatrico le maggiori novità.
Prima della promulgazione di tale Decreto Legge, i bambini senza fattori di rischio cardiovascolare non eseguivano abitualmente l’ECG per la certificazione di attività fisica non agonistica. Le indicazioni ministeriali hanno suscitato nei professionisti coinvolti, come manifestato anche dagli Ordini dei Medici e Chirurghi, diverse perplessità; tra queste in ambito pediatrico prevale la problematica sulla tempistica da adottare per l’esecuzione dell’ECG “almeno una volta nella vita”. L’indicazione ad effettuare tale accertamento anche in bambini “sani”, deriva dal ruolo di trigger svolto dall’attività fisica per aritmie cardiache maligne in presenza di malattie cardiovascolari, come la cardiomiopatia ipertrofica, la cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro e le canalopatie a trasmissione genetica, nel cui percorso diagnostico il tracciato ECG assume un ruolo fondamentale 6,7.
Ad un anno dalla pubblicazione da parte del Ministero della Salute italiano delle “linee guida di indirizzo in materia di certificati medici per l’attività sportiva non agonistica”, abbiamo voluto valutarne l’applicazione ed i risvolti nella pratica clinica.
MATERIALI E METODI
Abbiamo stilato un questionario (Figura 1) per indagare la frequenza dell’esecuzione dell’ECG per la certificazione di idoneità ad attività sportiva non agonistica nella popolazione pediatrica e rilevare l’incidenza del riscontro di patologie cardiovascolari. Il questionario è stato sottoposto a 7 pediatri operanti nel Comune di Genova, che hanno complessivamente in cura circa 3500 bambini.
RISULTATI
I risultati sono riportati nella Tabella 1. I dati hanno evidenziato un netto aumento dell’esecuzione dell’ECG dopo le indicazioni ministeriali, passando dalla prescrizione di meno di 10 ECG/anno per pediatra a oltre 50 ECG/anno. La principale indicazione all’esecuzione dell’accertamento, dopo la pubblicazione del Decreto Legge, è risultata essere l’idoneità per il certificato di attività sportiva non agonistica: si è passati da un 5% prima delle nuove indicazioni ministeriali al 45% successivamente.
Analizzando la popolazione per fasce di età, il 45% dei bambini tra 6 e 12 anni è stato sottoposto all’esecuzione dell’ECG. Nella popolazione sotto i 6 anni di età, la percentuale media di prescrizione dell’ECG variava molto tra i vari pediatri, con un minimo del 15% ed un massimo del 48% dei bambini coinvolti.
Un accertamento cardiologico di secondo livello è stato effettuato in meno del 5% dei pazienti, con esecuzione di visita cardiologica ed eventuali ulteriori indagini (ecocardiogramma, ECG Holter, test ergometrico).
Su tutta la popolazione sottoposta allo screening, in 2 casi è stato riscontrato un pattern di Brugada tipo 1 (Figura 2) ed in un caso un allungamento del QTc. Il percorso diagnostico ha portato anche all’individuazione inattesa di 3 difetti interventricolari e 3 difetti interatriali, clinicamente silenti. Il 43% dei pediatri a cui è stato sottoposto il questionario ha giudicato utile l’esecuzione dell’ECG per l’idoneità all’attività sportiva non agonistica.









DISCUSSIONE
I dati da noi raccolti evidenziano che le linee guida ministeriali in tema di certificazione per attività fisica non agonistica5 hanno determinato un netto cambiamento nelle indicazioni per l’esecuzione dell’ECG da parte dei pediatri. Abbiamo riscontrato un aumento di 5 volte del numero di ECG/anno richiesti rispetto all’anno precedente alla promulgazione delle indicazioni ministeriali. A dispetto di questo dato, la metà dei pediatri sottoposti al questionario ha ritenuto poco utile l’esecuzione dell’ECG per il certificato di attività sportiva non agonistica.
Il netto aumento della prescrizione di tale accertamento sembra, pertanto, essere legato maggiormente a motivi medico-legali, piuttosto che alla convinzione di un miglioramento nella qualità dell’assistenza dei propri pazienti. La percezione di ridotta utilità di questo percorso è in gran parte legata alla bassa incidenza, nella popolazione generale pediatrica, delle patologie che possono essere diagnosticate con l’esecuzione dell’ECG8, come confermato anche dai nostri dati. Inoltre, l’aggravio di costi che comporta l’esecuzione dell’ECG, sia per il Sistema Sanitario Nazionale sia per le famiglie, può essere un disincentivo all’attività sportiva che il pediatra di base deve invece incoraggiare. Va infatti considerato non solo il costo del singolo ECG, ma anche l’inevitabile aumento di accertamenti cardiologici non necessari, in seguito a falsi positivi in uno screening applicato ad ampio spettro. Nonostante questo, l’esecuzione dell’ECG in età pediatrica in un’ampia fascia di popolazione riteniamo porti dei risvolti positivi sulla salute della collettività. In Italia dal 1982, con l’introduzione dell’obbligatorietà all’esecuzione dell’ECG per svolgere sport a livello agonistico 9, vi è stata una netta riduzione dell’incidenza di morte improvvisa. Tale evento, devastante sia per la singola famiglia sia per la società intera, avviene attualmente nel nostro Paese in prevalenza in ambito sportivo dilettantistico ed amatoriale10. Su tali basi l’esecuzione dell’ECG per l’idoneità all’attività sportiva non agonistica potrebbe condurre ad un’ulteriore drastica riduzione dell’incidenza di morte improvvisa.
I nostri dati hanno evidenziato che la maggior parte dei bambini sottoposti all’ECG aveva un’età compresa tra 6 e 12 anni, ma anche nella fascia d’età inferiore ai 6 anni, in cui l’attività sportiva ha carattere ludico-ricreativo, una significativa percentuale di bambini è stata comunque sottoposta all’esame. Questa discrepanza è probabilmente legata alla grande variabilità di attività fisiche per cui il certificato è stato richiesto. Pur distinguendo tra attività sportiva ed attività ludico-motorie, il Decreto Legge n. 243 del 18/10/2014 5 lascia aperte difficoltà di interpretazione da parte delle Società Sportive affiliate al CONI, arrivate, in alcuni casi, a richiedere la certificazione di idoneità per il “nuoto neonatale”. Per risolvere queste difficoltà applicative è stata recentemente pubblicata una nota esplicativa del Ministero della Salute sulla Gazzetta Ufficiale11, che ridefinisce le varie tipologie di attività sportiva e richiede al CONI una chiara risposta su quali attività necessitino effettivamente della certificazione con ECG. Anche la Regione Liguria, ad agosto del 201512, ha emesso una nota per precisare quali siano le attività fisiche, svolte in ambito scolastico, che richiedano la certificazione per l’idoneità all’attività sportiva non agonistica.
Il decreto5 appare poco chiaro anche in un altro aspetto rilevante: l’età a cui far eseguire l’ECG. La definizione ”almeno una volta nella vita” lascia al pediatra e al cardiologo la discrezionalità sulle tempistiche per la sua esecuzione. L’età del soggetto è, invece, un elemento cruciale per l’accuratezza diagnostica dell’ECG: una sua esecuzione troppo tardiva può non far diagnosticare in tempo alcune canalopatie come il QT lungo, ma al contrario un’esecuzione dell’ECG molto precoce può non permettere la diagnosi di altre patologie, come la cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro, che ha una manifestazione elettrica all’ECG più tardiva 13. Deve esserci un’applicazione univoca del Decreto Legge su tutto il territorio italiano e non deve essere lasciato al singolo medico, responsabile del rilascio dell’idoneità, la soggettiva decisione su come procedere.
Appare pertanto necessario che venga istituita una tavola rotonda con le Società Scientifiche coinvolte e le Istituzioni per stabilire le effettive indicazioni per l’esecuzione dell’ECG per l’idoneità all’attività sportiva non agonistica, l’età a cui deve essere effettuato per ottenere il maggior potere di screening e l’effettiva utilità di tale accertamento sulla popolazione pediatrica, valutando il rapporto costo-beneficio per le famiglie e il Sistema Sanitario Nazionale.
RIASSUNTO
Razionale. L’attività fisica ha un ruolo fondamentale nel promuovere e mantenere lo stato di salute. Uno stile di vita attivo e la pratica di regolare esercizio fisico riducono l’incidenza delle malattie cardiovascolari. Il Ministero della Salute italiano ha promulgato il Decreto Legge n. 243 del 18/10/2014 con le “linee guida di indirizzo in materia di certificati medici per attività sportiva non agonistica”, per promuovere la sicurezza nella pratica dello sport, definendo le attività in cui è richiesta la certificazione, le figure mediche ad essa deputate e quali siano gli esami clinici e gli accertamenti da effettuare in base allo stato di salute del soggetto. In particolare ha introdotto l’indicazione ad eseguire un elettrocardiogramma (ECG) “almeno una volta nella vita”, portando in ambito pediatrico le maggiori novità.
Materiali e metodi. Abbiamo valutato, attraverso un questionario sottoposto a 7 pediatri liguri, la frequenza dell’esecuzione dell’ECG per l’idoneità all’attività sportiva non agonistica e rilevato l’incidenza di patologie cardiovascolari.
Risultati. Il numero di ECG/anno per pediatra è passato da 10 ECG/anno a 50 ECG/anno con indicazione all’idoneità all’attività sportiva non agonistica. Sono stati diagnosticati un caso di allungamento del tratto QT, 2 pattern di Brugada tipo 1 e sono stati individuati 3 difetti interventricolari e 3 difetti interatriali. Tale accertamento è stato considerato utile per il 43% dei pediatri.
Conclusioni. L’esecuzione dell’ECG in età pediatrica ha sicuramente dei risvolti positivi sulla salute della collettività, ma devono essere definite e concordate con le Società Scientifiche l’età di esecuzione e le attività sportive per cui è richiesto, e bisogna valutare il rapporto costo/beneficio per il Sistema Sanitario Nazionale e le singole famiglie.
parole chiave. Certificazione; Elettrocardiogramma; Età pediatrica; Malattia cardiovascolare; Morte improvvisa; Sport non agonistico.
Ringraziamenti
Si ringrazia l’Associazione Culturale Pediatri Ligure per il supporto organizzativo.
bibliografia
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2. Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2012;33:1635-701.
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4. OKkio alla Salute: sintesi dei risultati 2014. http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pagineAree_2952_listaFile_itemName_13_file.pdf [ultimo accesso 29 febbraio 2016].
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