La strategia “ibrida” per il conseguimento di una rivascolarizzazione miocardica completa nel paziente anziano fragile

La strategia “ibrida” per il conseguimento
di una rivascolarizzazione miocardica completa
nel paziente anziano fragile

Annunziata Nusca1, Rocco A. Montone2,3, Alessandro Sticchi1, Rosetta Melfi1, Elisabetta Ricottini1,
Andrea Celestini2, Massimo Chello1, Germano Di Sciascio1, Luigi Sommariva2

1Unità di Scienze Cardiovascolari, Università Campus Bio-Medico, Roma

2U.O.C. Cardiologia, Ospedale Belcolle, Viterbo

3Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, Roma

The hybrid strategy allows for a complete myocardial revascularization in patients with multivessel coronary artery disease and a high frailty index. These patients, due to their old age and multi-comorbidities, are evaluated with inadequate tools for their clinical complexity and destined to an incomplete revascularization for increased surgical or procedural risk. Hybrid revascularization enables to use the best techniques resulting from the surgical and percutaneous approach defining a tailored strategy for the patient. In the frail patient, this strategy is associated with favorable outcomes and a lower exposure to periprocedural complications.

Key words. Coronary artery bypass graft; Frailty; Heart Team; Hybrid coronary revascularization; Multivessel coronary artery disease; Percutaneous coronary intervention.

INTRODUZIONE

Nei pazienti con malattia coronarica multivasale l’opzione chirurgica e quella percutanea rappresentano entrambe valide strategie terapeutiche, con l’obiettivo di perseguire, qualora possibile, una rivascolarizzazione coronarica completa1. Numerosi studi hanno evidenziato come una rivascolarizzazione completa si associ ad un maggior beneficio clinico nel follow-up a lungo termine sia in coorti di pazienti sottoposti a bypass aortocoronarico (CABG) che ad angioplastica coronarica (PCI) multivasale2-5. Nonostante i limiti legati alla natura retrospettiva di molti di questi dati ed alla mancanza di uniformità nella definizione di rivascolarizzazione coronarica completa (anatomica vs funzionale), emerge come una rivascolarizzazione incompleta si associ ad un aumentato rischio di eventi avversi cardiovascolari. Nel registro SWEDEHEART/SCAAR, ad 1 anno di follow-up, l’incidenza dell’endpoint composito di morte per tutte le cause, infarto miocardico e nuove procedure di rivascolarizzazione risultava raddoppiato nei pazienti con rivascolarizzazione incompleta rispetto a quelli sottoposti ad una rivascolarizzazione completa6.

D’altra parte, nella pratica clinica, l’estensione e la severità della malattia coronarica così come l’età, le condizioni cliniche generali e le comorbilità del paziente rappresentano spesso fattori determinanti per il conseguimento di una rivascolarizzazione completa. Ne consegue che, nonostante il beneficio riconosciuto, una percentuale ragguardevole di pazienti con malattia coronarica multivasale sia, di fatto, sottoposta ad una rivascolarizzazione incompleta, sia se indirizzata a CABG sia se indirizzata a PCI. Nello studio randomizzato SYNTAX, che ha arruolato pazienti con malattia coronarica de novo del tronco comune e multivasale, una rivascolarizzazione miocardica non completa si osservava nel 43.3% e nel 36.8% dei pazienti rispettivamente del gruppo PCI e CABG7. Analogamente, nel registro svedese SWEDEHEART/SCAAR tale percentuale raggiungeva il 65%. In questo registro la popolazione sottoposta a rivascolarizzazione incompleta era rappresentata da pazienti con età più avanzata ed un Charlson comorbidity index più elevato rispetto a quelli sottoposti ad una strategia di rivascolarizzazione completa6, dunque di fatto pazienti “fragili”, nel quale l’elevato rischio chirurgico in caso di CABG o il rischio di complicanze post-procedurali in caso di PCI, può attenuare significativamente il beneficio netto della terapia invasiva.

In questo scenario, un approccio di rivascolarizzazione coronarica ibrida (HCR), che quindi consenta di combinare la PCI con impianto di stent medicato (DES) e cardiochirurgia off-pump e con accesso mini-invasivo, potrebbe consentire di unificare i vantaggi e superare i limiti di entrambe le tecniche, permettendo di raggiungere l’obiettivo della rivascolarizzazione coronarica completa in un numero maggiore di pazienti, come nei tre casi clinici proposti.

DESCRIZIONE DEI CASI

Caso clinico 1

Il primo caso clinico descritto riguarda un paziente di 89 anni, ex-fumatore, iperteso, con angina da sforzi lievi (Canadian Cardiovascular Society class III) e test ergometrico positivo per segni e sintomi di ischemia miocardica inducibile. Agli esami di laboratorio evidenza di insufficienza renale cronica di grado IV (creatinina sierica 1.83 mg/dl, velocità di filtrazione glomerulare [GFR] secondo Cockcroft-Gault 25 ml/min/1.73 m2) e lieve incremento dei marker di miocardionecrosi (creatinchinasi-MB 4.34 ng/ml e troponina I 0.58 ng/ml, con valori di riferimento rispettivamente di 3.6 ng/ml e 0.06 ng/ml). Al tracciato elettrocardiografico evidenza di ritmo sinusale, normale conduzione atrioventricolare ed intraventricolare, non alterazioni della ripolarizzazione ventricolare. L’ecocardiogramma transtoracico evidenziava la presenza di un ventricolo sinistro di normali dimensioni, ipertrofico, con preservata funzione sistolica globale e segmentaria (frazione di eiezione 65%), sclero-calcificazione delle cuspidi aortiche in assenza di gradiente o insufficienza, lieve insufficienza mitralica, dilatazione biatriale e ventricolo destro di dimensioni ai limiti superiori della norma con preservata contrattilità. Il paziente veniva pertanto sottoposto a coronarografia (Figura 1A e 1B) con evidenza di occlusione totale cronica dell’arteria discendente anteriore nel suo segmento prossimale (J-CTO score 3, con lunghezza della lesione >20 mm), riabitata distalmente da circolo collaterale proveniente dalla coronaria destra, a sua volta interessata da stenosi critica nel segmento prossimale. SYNTAX score I ed EuroSCORE II rispettivamente calcolati di 28.5 e 3.4%. In considerazione dell’elevata complessità di un’eventuale procedura su arteria discendente anteriore occlusa gravata anche da un reale rischio di nefropatia da mezzo di contrasto, si decideva di considerare un approccio ibrido, date anche le condizioni generali soddisfacenti del paziente e la possibilità di effettuare un intervento senza necessità di circolazione extracorporea. Pertanto il paziente veniva sottoposto a posizionamento di singolo CABG in arteria mammaria interna sinistra (LIMA) su arteria discendente anteriore off-pump e successivamente, dopo 2 giorni, a PCI con impianto di stent diretto medicato sulla coronaria destra (Resolute OnyxTM 3.0 x 15 mm, Medtronic) (45 ml di mezzo di contrasto). Il paziente ha presentato un regolare decorso postoperatorio ed è stato trasferito presso una struttura riabilitativa dopo 8 giorni di degenza e 6 dall’intervento chirurgico. Il SYNTAX I score calcolato residuo è stato di 12.5.

Caso clinico 2

Il secondo caso clinico presentato riguarda invece una paziente di 87 anni, ipertesa, dislipidemica, con infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST (angor prolungato con sottoslivellamento ≥1 mm nelle derivazioni infero-laterali e modesto incremento della troponina ad alta sensibilità di 0.14 ng/ml) e recidiva di angina post-infartuale. All’ecocardiogramma si osservava un ventricolo sinistro lievemente dilatato, marcatamente ipertrofico, con ipocinesia infero-posteriore e funzione sistolica globale calcolata al 49%, disfunzione diastolica di primo grado con elevate pressioni di riempimento ventricolare, insufficienza valvolare aortica di grado lieve-moderato, insufficienza mitralica di grado lieve-moderato, sezioni destre dilatate, con lieve riduzione della contrattilità ventricolare (escursione sistolica dell’anulus tricuspidale [TAPSE] 17 mm) ed insufficienza tricuspidale di grado moderato-severo. In anamnesi anche una vasculopatia carotidea destra significativa. Agli esami di laboratorio: emoglobina 11.9 g/dl, creatinina 1.23 mg/dl, GFR secondo Cockcroft-Gault 29 ml/min/1.73 m2. La paziente veniva pertanto sottoposta a coronarografia (Figura 1C e 1D) con evidenza di origine separata dell’arteria discendente anteriore e dell’arteria circonflessa, stenosi subocclusive nei segmenti prossimale e medio dell’arteria discendente anteriore, severamente calcifica, con coinvolgimento di un primo ramo diagonale di buon calibro, suboccluso anch’esso all’origine; stenosi critica dell’arteria circonflessa nel segmento prossimale in biforcazione con un ramo marginale di buon calibro, diffusa malattia significativa della coronaria destra con stenosi critiche nel segmento prossimale, medio e distale. Evidenza di aorta a porcellana. SYNTAX score calcolato di 32, EuroSCORE II di 10.78%. In considerazione della complessità del quadro coronarico e dell’elevato rischio chirurgico, dopo discussione dell’Heart Team, si decideva per un approccio ibrido con LIMA su arteria discendente anteriore off-pump e successiva rivascolarizzazione percutanea con DES su coronaria destra ed arteria circonflessa. Quest’ultima eseguita in due sedute, la prima da approccio radiale destro con l’utilizzo di un AR1 6F ed impianto di 3 DES sulla coronaria destra (Onyx 2.75 x 38 mm, 3.0 x 38 mm, 3.5 x 15 mm, dal segmento distale al prossimale), la seconda da approccio radiale sinistro mediante catetere guida AL1 ed impianto di 2 DES su arteria circonflessa e ramo marginale con tecnica TAP stenting (Onyx 3.0 x 15 e 2.75 x 12 mm). SYNTAX residuo post-rivascolarizzazione di 10. La paziente veniva trasferita in riabilitazione dopo 8 giorni dall’intervento chirurgico e 2 giorni dall’ultima procedura di PCI eseguita, asintomatica ed in buone condizioni generali.

DISCUSSIONE

L’approccio di HCR consiste in una strategia che ha lo scopo di selezionare i vantaggi derivanti da metodiche appartenenti a branche medico-chirurgiche complementari ed alternative8. Il primo studio di rivascolarizzazione coronarica ibrida venne pubblicato nel 1996 da Angelini et al.9 descrivendo i risultati di una serie di 6 pazienti. Negli ultimi anni l’interesse per questo tipo di approccio è notevolmente aumentato per molteplici fattori sinergici. Da un lato, il continuo miglioramento sia delle tecniche mini-invasive chirurgiche che dei dispositivi di ultima generazione utilizzati nell’approccio percutaneo, dall’altro, la crescente complessità e fragilità dei pazienti che necessitano di risposte “su misura”, a basso rischio e con benefici a lungo termine. Fattore da non sottovalutare è infatti la costante richiesta da parte dei pazienti di mini-invasività e il rifiuto della sternotomia10. Questo significa scegliere nella pianificazione della rivascolarizzazione di una malattia multivasale in paziente ad alto rischio, come quello anziano e con comorbilità, un approccio chirurgico come il CABG mini-invasivo off-pump di LIMA per arteria discendente anteriore e la PCI con impianto di DES per la rivascolarizzazione degli altri vasi coronarici, come nei due casi clinici riportati, ottenendo in questo modo una rivascolarizzazione coronarica completa con la strategia più efficace ma anche più sicura, quindi con il rischio procedurale più basso.

Studi su coorti di pazienti sottoposti a CABG dimostrano un tasso di pervietà del bypass in LIMA per l’arteria discendente anteriore di oltre il 95% a 10 anni, con una sovrapponibile sopravvivenza libera da eventi e da angina11-13. Diversamente altri condotti utilizzati nel CABG non hanno dimostrato le stesse performance; i graft venosi, che sono di fatto i più utilizzati, sono associati ad un tasso di pervietà ad 1 anno tra il 75% e il 95% ed a 10 anni solo del 50%14-17. La stessa percentuale di pervietà è stata dimostrata per l’arteria radiale, mentre l’utilizzo di entrambe le arterie mammarie è gravato da complicanze infettive considerevoli, derivanti dalle caratteristiche della sternotomia, specialmente in pazienti diabetici18-20.

Dall’altro versante, una rivascolarizzazione coronarica percutanea mediante PCI con stent è associata ad un minore rischio di ictus, tempi di degenza più brevi, minori sanguinamenti, ed in generale un miglior comfort del paziente con minor sofferenza e disagio periprocedurale rispetto ad un intervento di cardiochirurgia tradizionale21. I DES di ultima generazione, inoltre, hanno ridotto significativamente l’incidenza di restenosi e rivascolarizzazione della lesione target (TLR), tali da essere superiori in termini di performance, non solo ai primi stent metallici ed alla prima generazione di DES, ma anche ai bypass eseguiti con graft venosi22-24. Lo studio SCAAR ha infatti mostrato un tasso di restenosi a 2 anni del 3.9%, mentre nello studio SPIRIT II, l’incidenza di trombosi era soltanto dello 0.9% con una TLR a 4 anni del 5.9%25,26. Questo suggerisce come nei pazienti multivasali o con tronco comune, in cui si suppone la necessità di un bypass arterioso su arteria discendente anteriore, sia preferibile procedere con una strategia di rivascolarizzazione percutanea per il trattamento dei restanti segmenti coronarici piuttosto che con il confezionamento di bypass venosi, soprattutto in pazienti con elevato rischio operatorio, avvalorando dunque il razionale della HCR27,28. Quest’ultima offre, infatti, la possibilità concreta di ottenere una rivascolarizzazione completa anche in pazienti compromessi, spesso indirizzati verso una rivascolarizzazione incompleta, fattore di rischio indipendente e significativo per mortalità ed eventi cardiovascolari maggiori29-31.

Numerosi sono i fattori che possono influenzare la strategia di rivascolarizzazione, sia cardiaci che extracardiaci, quali l’età avanzata, l’insufficienza renale e/o respiratoria cronica, una bassa frazione di eiezione, la coesistenza di valvulopatie di rilievo, una severa calcificazione dell’aorta, caratteristiche anatomiche ostili del sistema coronarico, occlusioni totali croniche, pregresse sternotomie, mancanza di vasi da poter utilizzare per il confezionamento dei bypass32,33. D’altra parte esistono condizioni in cui la HCR può non essere tecnicamente eseguibile; ad esempio difficoltà tecniche nel confezionare il bypass arterioso, come in caso di stenosi dell’arteria succlavia, stenosi della LIMA o incompatibilità dell’arteria discendente anteriore a ricevere l’anastomosi distale (es. calcificazioni, decorso intramiocardico)34. Viceversa, altre caratteristiche anatomiche possono rendere impraticabile la PCI sui restanti distretti coronarici, come in caso di malattia aterosclerotica diffusa o severa calcificazione e tortuosità dei segmenti coronarici da trattare. Inoltre sono da considerare limitazioni alla strategia percutanea anche la presenza di insufficienza renale cronica e dunque il conseguente rischio di nefropatia da mezzo di contrasto o eventuali controindicazioni all’assunzione della doppia terapia antiaggregante34. Infine, oggetto ancora di discussione, è il timing ottimale di esecuzione dell’intervento chirurgico e della procedura di PCI nell’ambito di un approccio ibrido, quando questi non possano essere eseguiti nella stessa seduta, ad esempio per mancanza di una sala ibrida (Tabella 1).

Gli studi attualmente disponibili sulla HCR (Tabella 2)35-43 hanno evidenziato una mortalità a 30 giorni dello 0-2.6%, senza differenze significative in termini di eventi cardiaci maggiori e mortalità a 5 anni tra CABG/PCI eseguiti in singola seduta o separatamente o tra l’esecuzione di un CABG on-pump ed off-pump. La sopravvivenza complessiva a 5 anni varia nei diversi studi dall’86.8% al 100% nei pazienti sottoposti a HCR e dall’83.4% al 100% dopo CABG tradizionale44-48. Tuttavia da un’analisi retrospettiva è emerso come il vantaggio della HCR su una strategia chirurgica tradizionale possa non essere evidente in presenza di una malattia coronarica complessa o con un elevato rischio chirurgico, definiti da un SYNTAX score >33 ed uno EuroSCORE >5. In questa categoria di pazienti, un approccio ibrido invece si assocerebbe non solo ad una maggiore incidenza di eventi avversi (morte per tutte le cause, ictus, infarto miocardico, sindrome da bassa portata; 12.2% nel gruppo ibrido vs 3.7% nell’approccio standard, p<0.001), ma anche ad un aumento dei sanguinamenti maggiori (44% HCR, 11% CABG tradizionale, p=0.05)28. È invece chiaramente a favore di una strategia HCR una durata della degenza in terapia intensiva e dell’ospedalizzazione complessiva più breve, un trend favorevole per un minor numero di trasfusioni effettuate ed un ritorno alle attività quotidiane del paziente più rapido48. Sono stati recentemente pubblicati i risultati a 5 anni di uno studio randomizzato che ha confrontato la strategia ibrida vs una strategia chirurgica tradizionale in pazienti con malattia multivasale, mostrando un’assoluta sovrapponibilità delle due metodiche43. Sicuramente altri studi saranno necessari per giungere ad una conclusione così come per confrontare una strategia di rivascolarizzazione ibrida ad una strategia completamente percutanea che preveda l’esecuzione anche di occlusioni coronariche complesse.

Infine è fondamentale tenere conto come gli score di rischio attualmente utilizzati nella pratica clinica per definire l’estensione e la complessità della malattia coronarica (SYNTAX) così come quelli squisitamente più chirurgici per il rischio operatorio (EuroSCORE), non tengono conto del concetto emergente di “fragilità” del paziente coronaropatico. La fragilità diversamente è strettamente correlata agli outcome sia della chirurgia tradizionale49 che della PCI50. Proprio i pazienti più fragili potrebbero quindi beneficiare più di altri della strategia ibrida, che consentirebbe di raggiungere una maggior percentuale di rivascolarizzazione completa riducendo complessivamente il rischio della rivascolarizzazione miocardica.

RIASSUNTO

La strategia ibrida consente di realizzare una rivascolarizzazione miocardica completa in pazienti con malattia coronarica multivasale ed elevato indice di fragilità. Questi pazienti, infatti, per età avanzata e presenza di multi-comorbilità, vengono valutati con strumenti non adeguati rispetto alla loro complessità e spesso destinati ad una rivascolarizzazione incompleta per elevato rischio chirurgico e procedurale. La rivascolarizzazione ibrida consente invece di utilizzare le migliori tecniche derivanti dall’approccio chirurgico e da quello percutaneo per tracciare una strategia personalizzata per il paziente. Nel paziente fragile questo tipo di percorso è associato a risultati favorevoli e a una minore esposizione a complicanze periprocedurali.

Parole chiave. Angioplastica coronarica percutanea; Bypass aortocoronarico; Fragilità; Heart Team; Malattia coronarica multivasale; Rivascolarizzazione coronarica ibrida.

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