Prevenzione e gestione dei leak paravalvolari post-impianto transcatetere di valvola aortica

Prevenzione e gestione dei leak paravalvolari
post-impianto transcatetere di valvola aortica

Renatomaria Bianchi, Maurizio Cappelli Bigazzi, Gemma Salerno, Donato Tartaglione,
Giovanni Ciccarelli, Paolo Golino

U.O.C. Cardiologia “Luigi Vanvitelli”, AORN dei Colli Monaldi, Napoli

During transcatheter aortic valve implantation (TAVI) the native valve is not removed but crushed. Thus, a slight prosthesis insufficiency is not uncommon and has been reported up to 25% of patients for both available types of percutaneous valves. However, the definition of “clinically significant” valve regurgitation is not fully established yet. In most cases, aortic insufficiency is mild and clinical acceptable; however, severe insufficiency can occur. Paravalvular insufficiency is usually prevalent, and it may be the consequence of prosthesis-patient mismatch due to an undersizing of the implanted device or an incomplete expansion of the prosthesis stent frame, or also to incorrect site of prosthesis implantation. Thus, accurate assessment of the aortic valve annulus before TAVI is mandatory in order to select the optimal valve size. The presence of large calcium burden or bicuspid valve as well as the correct implantation of the device are other key determinants of final valve insufficiency. When severe regurgitation is present, an integration of hemodynamic, angiographic, transthoracic and transesophageal echocardiography data is necessary to tailor the best clinical decision on a per-patient basis.

Key words. Aortic stenosis; Paravalvular leak; Transcatheter aortic valve implantation.

INTRODUZIONE

L’impianto transcatetere di valvola aortica (TAVI), introdotta da Alain Cribier nel 20021, rappresenta una delle principali rivoluzioni nell’abito della Cardiologia Interventistica moderna. Con essa sono nate nuove prospettive per il trattamento dei pazienti affetti da stenosi valvolare aortica con età avanzata e multiple comorbilità, giudicati ad alto rischio chirurgico. Nei trial randomizzati multicentrici PARTNER 1 e 2 è stato dimostrato che la procedura TAVI con protesi “balloon-expandable” è un’alternativa sicura ed efficace all’intervento cardiochirurgico di sostituzione valvolare aortica (SAVR) nei pazienti ad alto rischio, tuttavia è associata ad una maggiore incidenza di leak paravalvolare (PVL)2. È stato inoltre dimostrato che un’insufficienza aortica (IAo) di grado moderato-severo impatta in maniera significativa nella prognosi del paziente in termini di mortalità a breve e lungo termine3,4. Con le valvole di seconda generazione, l’incidenza di PVL si è notevolmente ridotta, ma resta comunque fondamentale ridurne l’incidenza riconoscendone sia i meccanismi ed i fattori di rischio associati alla sua comparsa, che le strategie terapeutiche per correggere o ridurne la severità.

INCIDENZA E QUANTIFICAZIONE DEL LEAK PARAVALVOLARE

La presenza di un jet di IAo dall’aorta in ventricolo sinistro rappresenta la più comune complicanza dopo intervento di TAVI, con un’incidenza variabile da 0% a 24%. Tuttavia, il suo grado il più delle volte è lieve o triviale5,6. In una metanalisi condotta con valvole di prima generazione che ha incluso oltre 1300 pazienti, l’incidenza di PVL moderato-severo è risultata essere dell’11.7%7, mentre con valvole di seconda generazione l’incidenza di PVL risulta invece essere inferiore al 5%8,9. L’eterogeneità della frequenza di PVL riportata nei vari studi è legata a diversi fattori: 1) tipologia di imaging utilizzato (ecocardiografia transtoracica, ecocardiografia transesofagea [ETE], angiografia); 2) timing della diagnosi (immediatamente post-impianto; alla dimissione; al follow-up di 30 giorni); 3) tipo di valvola impiantata (autoespandibile; “balloon-expandable”); 4) scala e definizioni utilizzate per valutare la severità dell’IAo. Il Valve Academic Research Consortium10 definisce dei criteri standard per identificare gli endpoint post-procedura TAVI. In particolare per il “grading” dell’IAo vengono suggeriti parametri ecocardiografici di riferimento come il volume rigurgitante e la frazione rigurgitante al Doppler, l’estensione circonferenziale del PVL, l’inversione del flusso diastolico in aorta, le dimensioni del ventricolo sinistro per poter uniformare e confrontare i risultati ottenuti nei vari studi. I parametri ecocardiografici vanno sempre integrati con le misurazioni effettuate in sala di Emodinamica. Infatti è possibile eseguire una quantificazione emodinamica utilizzando come parametro l’“aortic regurgitation index” (AR index) = DBP – LVEDP/SBP x 100 dove DBP è la pressione diastolica aortica, LVEDP la pressione telediastolica ventricolare sinistra e SBP la pressione sistolica aortica. In una rassegna di Sinning et al.11, l’AR index <25% è associato ad una maggiore mortalità ad 1 anno. Gli stessi autori riportano una flowchart integrando parametri angiografici, emodinamici ed ecocardiografici (Figura 1).

INSUFFICIENZA AORTICA POST-IMPIANTO TRANSCATETERE DI VALVOLA AORTICA

I leak post-TAVI possono essere suddivisi in transvalvolari, paravalvolari e “supraskirtal” (Figura 2).

I leak transvalvolari sono piuttosto rari e sono determinati o da un errato “sizing” della valvola o da una riduzione dei movimenti dei lembi per rottura o trauma durante la post-dilatazione. I leak “supraskirtal” sono determinati invece da un erroneo posizionamento della valvola che determina un passaggio ematico al di sopra del piano valvolare, tra le maglie metalliche. Generalmente vengono corretti in acuto in sala di Emodinamica con la tecnica “valve-in-valve” (ViV). I PVL sono infine i più frequenti e sono caratterizzati da una complessa eziologia. Nella maggior parte dei casi possono essere dovuti ad uno o più fattori quali un insufficiente contatto della protesi all’anulus aortico, mismatch protesi-paziente, malapposizione della protesi, errore nel “sizing” o nell’impianto della valvola.

I fattori di rischio di PVL post-TAVI possono essere quindi suddivisi in: 1) fattori anatomici, vale a dire associati alle caratteristiche del paziente (fattori paziente-dipendenti), e 2) fattori associati alla procedura stessa (fattori tecnici e/o operatore-dipendenti)12.

Fattori anatomici

Ruolo delle tecniche di imaging pre-impianto
transcatetere di valvola aortica

L’anatomia dell’anulus aortico rappresenta la “landing zone” del dispositivo sia per le valvole autoespandibili che “balloon­expandable” e gioca un ruolo determinante nell’eziopatogenesi dei PVL12,13. Al contrario dell’intervento chirurgico di SAVR, durante la procedura TAVI non è possibile visualizzare direttamente l’anulus aortico per definirne dimensioni e morfologia, pertanto è necessario utilizzare ed integrare tecniche di imaging come l’ecocardiografia transtoracica, l’ETE, l’aortografia. In particolare, la tomografia computerizzata multidetettore (TCMD) rappresenta allo stato attuale il “gold standard” per ottenere le corrette informazioni sull’anatomia, la morfologia e le dimensioni non solo dell’anulus aortico ma anche del primo tratto dell’aorta ascendente e del tratto di efflusso del ventricolo sinistro, informazioni fondamentali per il corretto “sizing” protesico e la programmazione dell’intervento. L’ecocardiografia, sia transesofagea che transtoracica, presenta numerose limitazioni in quanto permette la sola visualizzazione bidimensionale dell’anulus aortico. Con l’utilizzo dell’ETE tridimensionale è possibile ottenere maggiori informazioni anatomiche e misurazioni più precise necessarie per il “sizing” valvolare. Kretzschmar et al.14 hanno riportato una casistica di 101 TAVI dove il “sizing” è stato effettuato soltanto con ETE tridimensionale riportando assenza di PVL nel 91% dei casi. Sherif et al.15 hanno recentemente dimostrato una buona sovrapposizione tra le misurazioni con ETE bidimensionale con quelle effettuate con TCMD, utilizzando il calcolo della circonferenza del “virtual basal ring”, che si misura a livello del nadir delle tre cuspidi. Tuttavia, comparando le due tecniche, si evince che le misurazioni con ETE tendono a sottodimensionare l’anulus aortico determinando un “undersizing” valvolare, a differenza della TCMD che permette una quantizzazione tridimensionale e planimetrica della valvola più accurata. Tops et al.16 hanno riportato come nel 47% dei casi l’anulus aortico abbia una morfologia ovale con un diametro frontale più lungo di almeno 3 mm rispetto al piano sagittale, per cui una valutazione multiplanimetrica come quella con TCMD permette di identificare al meglio i diametri, così come la circonferenza e l’area dell’anulus aortico misurabili in più punti e all’altezza necessaria. L’utilizzo dell’ETE durante la procedura in sala di Emodinamica non ha inoltre dimostrato risultati significativi in termini di riduzione del PVL17. Da sottolineare che la TCMD fornisce anche informazioni circa la quantità e distribuzione delle calcificazioni, ulteriori fattori di rischio di PVL per cui ad oggi si conferma sempre di più il “gold standard” nella valutazione pre-procedurale dei pazienti sottoposti a TAVI18-20.

Morfologia e dimensioni dell’anulus aortico

Numerosi studi hanno ormai dimostrato la non sfericità dell’anulus aortico, che ha una forma piuttosto ovale, con un diametro maggiore ed uno minore16. L’“anulus eccentricity index” (AEI) è un parametro utilizzato per valutare il grado di eccentricità dell’anulus aortico e viene definito come 1 meno il rapporto tra diametro maggiore e minore dell’anulus. L’AEI è quindi pari a 0 in caso di un cerchio perfetto ed aumenta all’aumentare dell’eccentricità dell’anulus21,22. Wong et al.23 hanno dimostrato che l’AEI correla in maniera significativa con l’incidenza di PVL dopo TAVI con vavola autoespandibile assumendo come cut-off >0.25 e riportando una sensibilità dell’80% e una specificità dell’86%. Questi dati sono stati confermati da Hahn et al.24 che hanno evidenziato una correlazione tra AEI e il grado di PVL dopo impianto di valvola autoespandibile. Tuttavia, Marwan et al.25 e Hansson et al.22 non hanno riscontrato nessuna associazione tra AEI e severità del PVL in pazienti trattati con valvole “balloon-expandable”. I differenti risultati sono riconducibili al tipo di valvola utilizzata, in quanto la maggiore rigidità della valvola “balloon-expandable” determina una circolarità della stessa dopo impianto indipendentemente dall’anatomia iniziale dell’anulus. Ciò avviene grazie allo stretching della stessa con riduzione del diametro maggiore ed aumento del diametro minore con conseguente significativa riduzione dell’AEI post-impianto26. Anche le dimensioni dell’anulus aortico influiscono sull’insorgenza di PVL. Infatti, maggiori sono le dimensioni del diametro dell’anulus, maggiore è l’incidenza di PVL27,28. Questo spiega la maggiore incidenza di PVL nei pazienti con elevata superficie corporea24, maggiore altezza29 e nei maschi24,29. Masri et al.30 hanno inoltre effettuato una valutazione dinamica della forma anulare aortica durante il ciclo cardiaco, utilizzando un software quadrimensionale (proiezione tridimensionale alla TCMD analizzata nel tempo) e dimostrando che minore è la differenza tra la minima e la massima escursione sito-diastolica del diametro dell’anulus e minore è lo sviluppo di PVL post-TAVI.

Angolo tra tratto di efflusso ventricolare sinistro e aorta

Sherif et al.31 hanno condotto uno studio in pazienti sottoposti ad intervento di TAVI con valvola autoespandibile mostrando una correlazione tra incidenza di PVL ed angolo compreso tra tratto di efflusso ventricolare sinistro ed i primi 4 cm dell’aorta ascendente. L’angolo si è dimostrato essere un fattore di rischio indipendente che correla in maniera direttamente positiva (odds ratio 1.24) all’instaurarsi di PVL. In un altro lavoro, Mostafa et al.32 hanno proposto un modello predittivo di PVL correlando l’angolo tra tratto di efflusso ventricolare sinistro e aorta e profondità di impianto. I due studi evidenziano quindi che maggiore è l’angolo tra tratto di efflusso ventricolare sinistro e aorta e maggiore è la profondità di impianto, maggiore sarà l’incidenza di PVL significativi.

Estensione e distribuzione delle calcificazioni

Calcificazioni della valvola aortica nativa degenerata sono frequenti nei pazienti affetti da stenosi valvolare aortica e rappresentano uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo di PVL significativi. Il grado e l’estensione delle stesse a livello della “landing zone” precludono la corretta espansione della valvola e favoriscono lo sviluppo di PVL. Delgado et al.33 hanno quantificato le calcificazioni valvolari in 53 pazienti sottoposti a TAVI con la TCMD e l’Agatston calcium score (AgS) e hanno evidenziato come i pazienti che presentavano un PVL post-impianto di grado moderato-severo presentavano un AgS significativamente maggiore. Una correlazione simile è stata riscontrata anche da Marwan et al.25 in un gruppo di pazienti sottoposti ad impianto di valvola “balloon-expandable”. Con un’analisi semi-quantitativa, Koos et al.34 hanno individuato un cut-off di AgS >3000 come predittore di insorgenza di IAo post-procedurale significativo o di necessità di eseguire una post-dilatazione. Numerosi studi confermano la correlazione tra calcificazione valvolare aortica e severità del PVL20,35, così come la necessità di eseguire una post-dilatazione della valvola36. I dati sulla localizzazione delle calcificazioni e sulla loro asimmetria sono maggiormente discordanti. Ewe et al.20 hanno descritto un aumento di PVL significativi in caso di calcificazioni alla base delle cuspidi rispetto al margine libero. Altri studi non hanno invece evidenziato correlazioni tra l’asimmetria e la localizzazione delle calcificazioni e la severità dei PVL post-TAVI34-37.

Altri fattori anatomici e clinici

Infine, sono stati descritti ulteriori fattori anatomici e clinici che anche se in prima battuta non sembrerebbero direttamente correlati ad un aumento del rischio di PVL post-procedura, hanno mostrato una significatività statistica in numerosi lavori quali l’area valvolare aortica <0.5 cm2 6,38, l’elevato gradiente transvalvolare basale39, la frazione di eiezione <30%6, la classe NYHA IV40 e la vasculopatia periferica28, così come l’insufficienza renale cronica6.

Un’altra caratteristica anatomica da segnalare è la bicuspidia aortica che può essere presente fino al 20% dei pazienti candidati a TAVI41. Tale anatomia determina solitamente un anulus maggiormente dilatato, eccentrico e con disposizione asimmetrica delle calcificazioni, per cui è stata associata ad un maggior rischio di sviluppare IAo post-procedurale6. Studi più recenti con valvole di seconda generazione non hanno però evidenziato una differenza significativa nell’incidenza di IAo tra pazienti sottoposti a TAVI con bicuspidia o meno42,43.

Fattori procedurali

Oltre ai fattori anatomici e clinici (paziente-dipendenti) esistono numerosi fattori procedurali (tecnici e/o operatore-dipendenti) che svolgono un ruolo determinante nell’incidenza di PVL. Essi sono collegati sia alla pianificazione pre-intervento, ossia alla scelta dell’imaging per studiare il “sizing” ed il tipo di valvola da utilizzare (autoespandibile o “balloon-expandable”), sia alla tecnica di impianto e quindi al corretto posizionamento della valvola. Fondamentale è pertanto l’esperienza del Centro ed il suo volume di procedure44. Un ampio registro tedesco ha evidenziato un aumento significativo dei PVL e della mortalità a 2 anni nei Centri che eseguono <50 TAVI per anno45.

Tipo di valvola

Diversi studi con valvole di prima generazione sembravano evidenziare che le valvole autoespandibili fossero associate ad una maggiore incidenza di PVL38,46. Al contrario, un registro multicentrico inglese con 2584 pazienti mostrava un’aumentata incidenza di PVL nei pazienti sottoposti a TAVI con valvola “balloon-expandable”39. Lo sviluppo tecnologico delle valvole ha focalizzato l’attenzione sulla riduzione di PVL significativi. Tra le valvole di seconda generazione la valvola Lotus ha mostrato nello studio RESPOND una bassa incidenza di PVL con assenza di rigurgito di grado severo e 0.3% di grado moderato47. La differente tecnologia di questa valvola si basa sulla sua totale riposizionabilità e la presenza di un “adaptive sealing” che permette una completa adesione della valvola anche in condizioni anatomiche sfavorevoli. Anche la valvola autoespandibile di nuova generazione Evolut PRO presenta un “wrap” esterno in tessuto di pericardio porcino che permette una maggiore adesione della valvola all’anulus aortico. L’evoluzione della valvola “balloon-expandable” Sapien 3 presenta invece un gonnellino in polietilene tereftalato nella sua porzione distale per ridurre l’incidenza di PVL. Recentemente, è stato pubblicato il trial SOLVE-TAVI che ha randomizzato 442 pazienti sottoposti a TAVI con valvola autoespandibile vs “balloon-expandable” di seconda generazione evidenziando un’equivalenza a 30 giorni nell’endpoint primario composito di mortalità, ictus, PVL di grado moderato-severo ed impianto di pacemaker. Anche l’incidenza dei singoli endpoint, in particolare il PVL di grado moderato-severo, non ha mostrato differenze significative tra i due gruppi48. Nella metanalisi di He et al.49 che ha confrontato tre valvole di nuova generazione sia autoespandibili che “balloon-expandable” (Sapien 3, Evolut R e Acurate neo) è stata dimostrata una riduzione dei PVL significativi con la Sapien 3 rispetto alla Acurate neo.

“Sizing” valvolare

La selezione dell’appropriato “sizing” valvolare è determinante per ridurre l’incidenza di PVL. Una valvola troppo piccola non permette una corretta adesione all’anulus, determinando un’insufficiente forza radiale e maggiore probabilità di PVL50. Al contrario, una valvola troppo grande può causare rottura dell’anulus e/o occlusione coronarica3,51. Uno dei parametri utilizzati in letteratura per valutare la congruenza delle dimensioni della protesi rispetto a quelle dell’anulus è il “cover index” (CI). È definito dalla seguente formula = 100 x (diametro esterno della valvola – diametro dell’anulus aortico)/diametro esterno della valvola. Più basso è il CI, maggiore è quindi l’incidenza di PVL3,21. Détaint et al.3 hanno dimostrato in un gruppo di pazienti sottoposti a TAVI con valvola “balloon-expandable” l’assenza di significativi PVL se il CI risulta >8%. Un altro aspetto da tenere in considerazione è che un lieve grado di “oversizing” protesico può essere utile per permettere di ancorare saldamente la protesi all’anulus aortico, di favorirne il corretto funzionamento e di impedirne un’eventuale embolizzazione, soprattutto nei casi che risultano borderline alle misurazioni pre-procedurali. Recentemente, è stato dimostrato infatti che un “oversizing” del 14% aiuta a ridurre l’incidenza di PVL significativi in pazienti trattati con valvola autoespandibile52. Da un altro punto di vista, un lavoro condotto da Tang et al.53 evidenzia come il “sizing” discordante è risultato essere uno dei fattori principali di sviluppo di PVL lieve ad un follow-up di 30 giorni.

Tecnica di impianto

La tecnica di impianto è un ulteriore parametro da tenere in considerazione per lo studio dei PVL. Infatti, impianti troppo bassi portano ad un aumento dei PVL significativi31, in particolare con le valvole autoespandibili. L’impianto corretto per quanto concerne per esempio la Medtronic Evolut deve essere controllato tramite fluoroscopia cercando di mantenere un impianto protesico tra i 5-10 mm in profondità rispetto all’anulus aortico nativo54. In particolare, Takagi et al.28 hanno infatti dimostrato come un impianto basso (>3 maglie di stent al di sotto del “virtual basal ring”) è un fattore di rischio indipendente di PVL (odds ratio 3.67)28, mentre Sherif et al.31 hanno descritto che un impianto al di sotto di 9.5 mm rispetto alla cuspide non coronarica è predittivo di PVL severo. Negli ultimi anni, la tecnica di impianto si è adeguata quindi ai risultati degli studi effettuati e attualmente si raccomanda di posizionare la valvola in sede più alta rispetto al passato, al fine di ridurre sia la comparsa di leak post-procedurali che l’impianto di pacemaker55,56.

TRATTAMENTO DEI LEAK PARAVALVOLARI

Una volta eseguito un intervento di TAVI è necessario sempre un controllo dei parametri emodinamici, angiografici ed ecocardiografici per definire l’eventuale presenza e soprattutto severità di PVL. Considerando che la presenza di un’IAo di grado almeno moderato impatta in maniera significativa sulla prognosi a lungo termine3,4, è necessario utilizzare un trattamento correttivo per ridurne il grado di severità. Le tecniche principalmente utilizzate in fase acuta in sala di Emodinamica sono la post-dilatazione della protesi con pallone, la tecnica ViV e la tecnica con catetere Snare.

Post-dilatazione con pallone

La post-dilatazione rappresenta la prima opzione terapeutica da prendere in considerazione in caso di significativo PVL57 (Figura 3). Generalmente rappresenta una manovra sicura e può ridurre un PVL significativo fino al raggiungimento di un’IAo residua < moderata in più della metà dei casi58. Per ottenere una riduzione significativa del PVL riducendo al minimo le complicanze è consigliabile eseguire una post-dilatazione con pallone il cui diametro non superi il rapporto 1:1 con il diametro dell’anulus aortico. Le principali complicanze da segnalare per questa tecnica sono la rottura di anulus e l’ictus ischemico58. Pur essendo una manovra descritta e consolidata nella pratica clinica57,58, in alcuni pazienti non è riuscita a determinare un’efficace riduzione dell’IAo28. In questi pazienti probabilmente l’insuccesso della manovra risiede nella severità delle calcificazioni presenti o anche nella marcata eccentricità dell’anulus. La maggior parte di questi dati provengono comunque da studi e registri condotti con valvole di prima generazione dove l’incidenza di PVL era maggiore, in particolare con le valvole autoespandibili non riposizionabili28.

Valve-in-valve

Le valvole di nuova generazione, grazie alla loro riposizionabilità, hanno ridotto il rischio di impianto subottimale. In caso di impianto eccessivamente alto o basso rispetto alla “landing zone”, infatti, la post-dilatazione non avrebbe in realtà un’efficacia terapeutica e la tecnica di ViV potrebbe rappresentare una buona alternativa. In caso di impianto eccessivamente basso, la ViV rappresenta una procedura estremamente efficace, la seconda valvola impiantata all’interno della prima oblitera i lembi di quest’ultima con il “frame” del proprio stent, andando a creare una “very-long skirt” e bloccando il passaggio di sangue nel PVL (Figura 4). Il registro italiano del 2011 ha riportato su 663 pazienti un’incidenza di ViV del 3.6%59 con risultati prognostici a lungo termine paragonabili se rapportati ai pazienti in cui è stata impiantata una sola valvola11,60.

Tecnica con Snare

In caso di impianto troppo basso un’altra tecnica che è possibile utilizzare è l’ancoraggio con catetere Snare del “frame” della valvola e il suo ritiro nella posizione corretta61. Questa tecnica con le valvole autoespandibili di seconda generazione è divenuta piuttosto infrequente, soprattutto per la loro riposizionabilità prima del rilascio definitivo. Sebbene con questa tecnica siano stati descritti numerosi casi con successo procedurale, numerose sono anche le complicanze riportate (dissezione aortica, embolizzazione della protesi)62; pertanto, ad oggi, risulta essere una procedura di “bailout” da utilizzare solo in casi selezionati. Il catetere Snare può essere utile anche in caso di embolizzazione della protesi in aorta ascendente, in quanto può aiutare a stabilizzarla durante il passaggio in aorta della seconda valvola da impiantare (Figura 5).

Altre tecniche

In alcuni casi selezionati in cui la valvola è ben posizionata e la post-dilatazione non ha avuto effetti, è possibile eseguire una chiusura percutanea del PVL con impianto di “vascular plug”, una procedura che viene routinariamente eseguita nei PVL post-impianto cardiochirurgico di protesi aortica e mitralica (Figura 6). Nei PVL post-TAVI, la procedura è resa più complessa dal “frame” metallico della valvola, dalle calcificazioni dei lembi valvolari nativi e dalla difficoltà ad attraversare le maglie metalliche. Tuttavia, è una procedura che in centri con particolare esperienza può raggiungere un successo dell’88.9%63. Le complicanze descritte sono però numerose (embolizzazione del dispositivo, ictus, sanguinamenti maggiori, insufficienza renale) e possono arrivare al 27.3% delle procedure64. Tale approccio dovrebbe essere pertanto riservato solo ai pazienti in cui, nonostante la terapia medica ottimale, residua un PVL di grado moderato-severo.

CONCLUSIONI

I PVL costituiscono una complicanza riscontrabile con frequenza variabile post-TAVI. Una corretta programmazione dell’intervento è fondamentale per ridurne l’incidenza, scegliendo una strategia personalizzata per ciascun paziente (“sizing” della protesi, tipo di protesi, modalità di impianto). La valutazione dell’eventuale comparsa di leak di grado moderato-severo è fondamentale per migliorare la prognosi dei pazienti e deve essere effettuata sistematicamente dopo ogni procedura. La correzione dei PVL può essere effettuata in sala di Emodinamica anche in acuto e si avvale di tecniche quali la post-dilatazione, la ViV e la tecnica con Snare. Un ruolo emergente è rappresentato dalla chiusura dei PVL con “vascular plug” nei pazienti cronici.

RIASSUNTO

Durante impianto transcatetere di valvola aortica (TAVI) la valvola nativa non viene rimossa ma schiacciata dalla protesi impiantata. Pertanto, non è raro riscontrare una insufficienza protesica la cui prevalenza può raggiungere fino al 25% dei pazienti sia per le valvole autoespandibili che “balloon-expandable”. Tuttavia, la definizione di rigurgito valvolare “clinicamente significativo” e che impatti nella prognosi a lungo termine non è stata ancora completamente stabilita. L’insufficienza paravalvolare può essere generalmente la conseguenza di un mismatch protesi-paziente dovuto a un sottodimensionamento del dispositivo impiantato o ad una incompleta espansione dello stent della protesi, oppure al sito di impianto della protesi non corretto. Pertanto, una valutazione accurata dell’anello della valvola aortica prima della procedura di TAVI è obbligatoria per selezionare la dimensione ottimale della valvola e la strategia di impianto. La presenza ed estensione delle calcificazioni valvolari o di una valvola bicuspide e il corretto impianto del dispositivo sono altri fattori determinanti dell’insufficienza valvolare finale. Quando è presente un rigurgito severo post-impianto, è necessaria un’integrazione dei dati emodinamici, angiografici, ecocardiografici transtoracici e transesofagei per effettuare la migliore decisione clinica e terapeutica.

Parole chiave. Impianto transcatetere di valvola aortica; Leak paravalvolare; Stenosi aortica.

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