ECG insolito in un contesto clinico ad alto rischio

Un paziente di 72 anni iperteso e affetto da sindrome di Menière allerta il servizio di emergenza territoriale per la comparsa di dolore toracico oppressivo. Viene registrato l’ECG in esame e dopo pochi minuti viene rianimato da un arresto cardiaco ipercinetico da fibrillazione ventricolare.

Descrizione dell’ECG

Ritmo sinusale con frequenza cardiaca 70 b/min, normale conduzione atrioventricolare (PR 160 ms) e intraventricolare (QRS 90 ms). Asse del QRS a 75°. Sottoslivellamento del punto J con tratto ST ascendente nelle derivazioni precordiali con onde T alte e simmetriche, sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni DI, aVL, aVR. Nella derivazione DIII il tratto ST ha un sottoslivellamento discendente. QTc secondo Bazett nei limiti (384 ms).

Discussione

Si tratta di infarto miocardico acuto anteriore con pattern ECG di de Winter. Nel contesto clinico del dolore toracico l’ECG mostrato rappresenta l’equivalente di un infarto miocardico anteriore. Tale inusuale aspetto ECG è presente nel 2% degli infarti acuti anteriori e si associa all’occlusione dell’arteria interventricolare anteriore prossimale, senza coinvolgimento del tronco comune. I meccanismi elettrofisiologici alla base del pattern ECG de Winter non sono chiari. Tuttavia, la sua identificazione è fondamentale per avviare il paziente ad una strategia di riperfusione in emergenza con angioplastica primaria o fibrinolisi. Tale aspetto ECG condivide con l’iperkaliemia la presenza di onde T alte e simmetriche. Tuttavia in quest’ultima condizione il tratto ST appare sopraslivellato. Nell’intossicazione digitalica il tratto ST assume un aspetto concavo “a cucchiaio” diffuso ed evidente in diverse derivazioni e tipicamente non ha un aspetto rapidamente ascendente come nel pattern di de Winter e non si evidenziano onde T alte e simmetriche. Il sopraslivellamento del tratto ST in D1 e aVL con reciproche in sede inferiore indica la presenza di ischemia transmurale a livello della parete antero-laterale da coinvolgimento dei rami diagonali nel contesto di un infarto anteriore da occlusione dell’arteria interventricolare anteriore prossimale e non deve essere confuso con un infarto laterale isolato.