Chiusura dell’auricola sinistra guidata da sonda ecocardiografica intracardiaca con approccio transesofageo

Giorgio Sacchetta1, Giulia Laterra2,3, Giombattista Barrano1, Claudia Artale1, Marco Contarini1

1Divisione di Cardiologia, Presidio Ospedaliero Umberto I, ASP 8 di Siracusa, Siracusa

2Università degli Studi di Enna “Kore”, Enna

3Divisione di Cardiologia, Presidio Ospedaliero Umberto I, ASP 4 di Enna, Enna

Atrial fibrillation is the most common cardiac arrhythmia in adults and increases the risk of stroke 5-fold. In patients with non-valvular atrial fibrillation, left atrial appendage is the most common site for cardiac thrombus. For this reason, left atrial appendage closure (LAAC) represents an effective alternative to oral anticoagulants in patients who have relative or absolute contraindications to oral anticoagulation. Transesophageal echocardiography (TEE) is considered the gold standard imaging modality to guide LAAC. However, general anesthesia and tracheal intubation are often required with the TEE approach, increasing risks in elderly patients. There is an unmet need to overcome these limitations identifying an ideal “minimalist approach” to guide LAAC. Intracardiac echocardiography (ICE) represents a minimalist approach but it suffers from the lack of standardization and it may result in an suboptimal image quality compared with TEE. Another innovative approach is represented by the use of ICE via the transesophageal route (ICE-TEE), which has been already validated to identify the presence of left atrial appendage thrombi and to perform other procedures. In this paper, we suggest that ICE-TEE could be a good alternative imaging technique to guide the LAAC procedure without general anesthesia. A trial is ongoing to demonstrate its safety and effectiveness as ultrasound modality to guide LAAC.

Key words. Atrial fibrillation; Intracardiac echocardiography; Left atrial appendage closure; Transesophageal echocardiography.

INTRODUZIONE

La fibrillazione atriale (FA) è l’aritmia più frequente nell’adulto (con una prevalenza del 24%)1, dato destinato ad aumentare ulteriormente per l’invecchiamento della popolazione e l’aumentata sopravvivenza alle malattie cardiovascolari2. La FA comporta inoltre un rischio di ictus cerebrale incrementato di circa 5 volte3.

La terapia anticoagulante orale rappresenta attualmente l’approccio d’elezione per la prevenzione dell’ictus cardioembolico in questi pazienti2. Nonostante ad oggi vi sia disponibilità di farmaci anticoagulanti che agiscono attraverso diversi meccanismi d’azione, circa il 10% dei pazienti con FA presenta una controindicazione relativa e circa il 2% una controindicazione assoluta all’assunzione della terapia anticoagulante orale4. A queste percentuali va aggiunta la quota di pazienti che non è in grado, per svariate cause (ad esempio demenza o malattie psichiatriche), di attenersi alle prescrizioni non raggiungendo così la necessaria aderenza terapeutica.

Per queste categorie di pazienti nasce la necessità di una terapia profilattica alternativa5. Quest’ultima è stata identificata nell’esclusione dell’auricola sinistra, recesso embrionale che diventa sede di formazioni trombotiche in atrio sinistro nella stragrande maggioranza dei casi. Si stima infatti che più del 90% di trombi nei pazienti con FA sono localizzati in questa struttura anatomica5. Per questo motivo, già nel 1996, Blackshear suggerì la procedura di chiusura dell’auricola sinistra (LAAC) come strategia di prevenzione dell’ictus in pazienti con FA6,7.

La LAAC è una procedura percutanea di cardiologia interventistica che consiste nell’occlusione dell’auricola sinistra attraverso l’impianto di un apposito dispositivo impedendo così fenomeni tromboembolici provenienti da tale sede. La sicurezza e l’efficacia della procedura sono state riportate da molteplici studi che hanno dimostrato che, nei pazienti con FA ad alto rischio di ictus e sanguinamento, la LAAC non è inferiore al trattamento con gli anticoagulanti orali diretti per il composito di eventi cardioembolici, morte cardiovascolare, sanguinamenti significativi o complicanze correlate al dispositivo8. Questi risultati, il crescente numero di pazienti con FA e le nuove tecnologie attualmente disponibili hanno attirato un interesse crescente nei confronti della procedura, che sta entrando a far parte della routine operatoria delle sale di emodinamica.

Attualmente per l’esecuzione di questa procedura è raccomandata, in associazione alla scopia, l’utilizzo di una metodica di imaging quale l’ecocardiografia transesofagea (ETE) o l’ecocardiografia intracardiaca (ICE)9,10; quest’ultima nasce dalla necessità di trovare una metodica mini-invasiva per ovviare alle criticità dell’anestesia adoperata con l’ETE che comunque rimane tutt’oggi il “gold-standard”11.

La ricerca di metodiche con approcci mini-invasivi, anche in considerazione della categoria di pazienti che principalmente afferisce a tale procedura, è in continuo aggiornamento al fine di massimizzare il comfort procedurale del paziente senza perdere in sicurezza ed efficacia rispetto alle metodiche già validate12.

In questo manoscritto viene difatti esposta una nuova tecnica di imaging mini-invasiva, elaborata partendo dalla conoscenza e dall’utilizzo delle metodiche già validate, che garantisce il massimo comfort per l’operatore ed il paziente con l’obiettivo di mantenere invariati gli standard di sicurezza ed efficacia delle tecniche già in uso.

TECNICHE DI IMAGING VALIDATE PER GUIDARE LA CHIUSURA DELL’AURICOLA SINISTRA

Attualmente durante la LAAC è possibile utilizzare una delle due tecniche di imaging ecocardiografiche: l’ETE o l’ICE. La prima metodica richiede spesso l’esecuzione dell’anestesia generale con ventilazione meccanica o in alternativa sedazione conscia che spesso comporta ugualmente la presenza dell’anestesista in sala operatoria poiché è necessario che il paziente stia immobile durante la procedura evitando anche movimenti ridotti che possono essere causati dal fastidio dell’inserimento della sonda in esofago e dal mantenimento in situ della stessa per tutta la durata della procedura. I rischi dell’anestesia generale, soprattutto negli anziani che rappresentano la categoria più interessata da questa procedura, sono: difficoltà nella gestione delle vie aeree, blocchi neuromuscolari residui, complicanze polmonari perioperatorie, declino cognitivo, alta incidenza di complicanze neurologiche durante sedazione. Inoltre, l’anestesia generale è associata ad un incremento dei costi procedurali13.

Dato che l’anestesia generale e l’ETE in questi pazienti comportano un rischio non trascurabile di complicanze maggiori (aspirazione, erosione esofagea, ecc.) e un onere logistico significativo, è nata l’esigenza di identificare un “approccio minimalista” ideale che consenta una procedura sicura, efficace e vantaggiosa13. Un recente trial ha valutato l’utilizzo routinario di una sonda ICE per la LAAC utilizzando la protesi Watchman FLX (Boston Scientific, Marlborough, MA, USA)13,14. L’ICE è risultata una modalità efficiente per la guida di routine della LAAC e con costi comparabili alla LAAC guidata dall’ETE13-16. Tuttavia questa metodica alternativa rende necessario reperire un ulteriore accesso venoso centrale, oltre a quello utilizzato per l’inserimento del dispositivo, con le possibili complicanze da accesso venoso. Inoltre, l’ICE non garantisce sempre riproduzioni ottimali compatibili a quelle ottenute con l’ETE, in particolare per quanto riguarda le proiezioni necessarie per il dimensionamento e il posizionamento del dispositivo17. Per ottenere la stessa qualità di immagini dell’ETE è talvolta necessario il passaggio della sonda ICE nelle camere sinistre del cuore, attraverso il setto interatriale, con incrementato rischio di danno traumatico alle sezioni sinistre e quindi possibili complicanze potenzialmente fatali17.

RAZIONALE DELL’USO DELLA SONDA DA ECOCARDIOGRAFIA INTRACARDIACA PER VIA TRANSESOFAGEA

Nella nostra esperienza abbiamo cercato di trovare soluzioni che consentissero di eseguire la procedura con il maggiore comfort sia per il paziente che per gli operatori. In questo contesto abbiamo sperimentato la sedazione conscia che, seppur certamente diminuisce gli effetti collaterali dell’anestesia generale e semplifica la gestione organizzativa sanitaria, non è esente da complicanze come la dissociazione del paziente e la difficoltà di dosaggio farmacologico nei pazienti con insufficienza renale severa che rappresentano una categoria frequente tra i pazienti afferenti a LAAC. Inoltre, lo stesso utilizzo della tradizionale sonda per ETE è stato dimostrato che determina, nel 60% dei pazienti sottoposti a procedura ETE-guidata, lesioni gastriche o esofagee che nel 20% dei casi richiedono trattamento endoscopico. A seguito di tale esperienza abbiamo proseguito nella ricerca di un approccio che minimizzasse le complicanze per il paziente e facilitasse la gestione procedurale.

Con questi presupposti nasce l’idea di utilizzare la sonda da ICE per via transesofagea (TE-ICE). Abbiamo sfruttato in tal modo le ridotte dimensioni della sonda ICE (circa 2.66 mm, rispetto alla sonda ETE che ha un diametro di circa 15 mm) per eseguire l’ecocardiografia senza l’utilizzo di presidi anestesiologici data la maggiore tollerabilità per il paziente. Inoltre, dato che la sede di proiezione del fascio ultrasonoro è la medesima, le immagini acquisite risultano sovrapponibili a quelle ottenute con la classica sonda per ETE. Questa tecnica è già stata sperimentata in passato per eseguire interventi di cardiologia interventistica nei bambini18,19 e nella valutazione di trombosi in auricola sinistra20. Mediante TE-ICE è difatti possibile identificare la presenza di trombi in auricola sinistra con elevata sensibilità e specificità. Infatti, la TE-ICE risulta sostanzialmente sovrapponibile alla classica ETE nella visualizzazione sia dell’auricola sinistra che del setto interatriale20,21. È stato inoltre eseguito uno studio in cui 26 pazienti consecutivi sono stati sottoposti a chiusura del forame ovale pervio mediante guida TE-ICE con risultati sovrapponibili alla metodica classica con ETE21. Nello studio DIONISIO è stata valutata sicurezza ed efficacia della TE-ICE in un gruppo di 114 pazienti e sono stati riportati successo tecnico (97.4%) e successo procedurale (97.4%)22.

Avendo sperimentato la buona qualità delle immagini ottenute con questa metodica è stato deciso di guidare una procedura dall’inizio alla fine.

Nonostante la LAAC necessiti di molteplici proiezioni ecocardiografiche (bicavale, asse corto dell’aorta, bicommissurale, vena polmonare superiore sinistra, auricola sinistra), è stato possibile guidare l’intera procedura utilizzando le proiezioni ecocardiografiche standard ricavate usualmente con ETE tradizionale ma riprodotte con la nuova metodica. Conditio sine qua non è una buona conoscenza dell’ETE e quindi delle sezioni anatomiche che si possono ottenere con il fascio di ultrasuoni in modo da poter riprodurre con la nuova metodica le proiezioni standard. La TE-ICE necessita di movimenti ridotti se paragonati a quelli adoperati tradizionalmente con l’ETE.

I dispositivi adoperati per ICE attualmente in commercio richiedono un’importante curva di apprendimento nel loro utilizzo standard, ossia per via venosa, necessaria tuttavia in misura minore anche per la TE-ICE. Una complessità della tecnica è rappresentata dall’assenza di gradi sulla sonda e, quindi, di riferimenti standardizzati e facilmente riproducibili. Tuttavia nella nostra esperienza abbiamo appurato che, dopo avere individuato una qualsiasi proiezione, è possibile dedurre e ottenere le altre proiezioni sfruttando le rotelle di direzione presenti nel manipolo del dispositivo. Rispetto al tradizionale utilizzo dell’ICE, questa tecnica innovativa semplifica il processo di acquisizione delle proiezioni significative per la procedura poiché, in entrambe le metodiche transesofagee (ETE ed TE-ICE), le sonde si trovano posizionate in medio esofago a circa 30-35 cm dalla rima buccale.

Con questo presupposto è intuibile che tale tecnica richiede ovviamente una curva di apprendimento che però, se paragonata a quella necessaria per l’utilizzo standard dell’ICE, è più breve in quanto è necessario riprodurre immagini ecocardiografiche a cui già l’operatore è abituato e in cui facilmente vengono riconosciute le strutture. Con questa metodica, che richiede quindi un percorso di formazione relativamente breve per chi padroneggia l’ETE standard, è possibile superare i limiti correlati all’utilizzo dell’anestesia (complicanze correlate all’uso dell’anestesia e reperimento di anestesista) e i limiti correlati alla ridotta compliance del paziente trattandosi di sonde con diametro <15 mm.

ECOCARDIOGRAFIA INTRACARDIACA PER VIA TRANSESOFAGEA: TIPS AND TRICKS

Il catetere ICE è dotato alla sua estremità di un trasduttore per immagini bidimensionali. I principali dispositivi ICE attualmente in commercio sono l’Acunav (Siemens) e il ViewFlex (Abbott). Il catetere Acunav, utilizzato nel nostro laboratorio di emodinamica, è costituito da un sistema “phased array” a 64 elementi. La suddetta sonda ha un potere di penetrazione di 16 cm e permette l’acquisizione di una sezione di 90°, consente inoltre di eseguire il Doppler. Tale trasduttore ha un range di frequenza compreso tra 5.5 e 10 MHz. L’orientamento del piano dell’immagine avviene attraverso l’articolazione della punta della sonda in 4 direzioni: sinistra-destra (L-R) e antero-posteriore (A-P). Nel manipolo sono presenti: un sistema di bloccaggio, identificato dal simbolo del lucchetto che consente di fissare la punta del catetere nella posizione desiderata, e le due rondelle A-P e R-L la cui rotazione permette l’orientamento della sonda nelle 4 direzioni. Il catetere Acunav ha un diametro di 8 Fr (circa 2.8 mm) che è meno di un quinto rispetto alla classica sonda usata per eseguire l’ETE, il cui diametro è di circa 15 mm. L’inserimento della sonda ICE per via transesofagea permette di evitare di indurre stati di sedazione nel paziente che in tal modo può rimanere collaborativo per tutta la durata della procedura. Solitamente è sufficiente l’utilizzo della lidocaina spray per via locale al fine di ridurre ulteriormente il fastidio arrecato dalla sonda.

Come nel tradizionale approccio ecografico con sonda transesofagea, la sonda ICE viene posizionata a circa 30-35 cm dalla rima buccale. In questo step procedurale è fortemente consigliato verificare la corretta posizione della sonda mediante ausilio di scopia. In tal modo è possibile verificare la corretta posizione dell’array che deve essere rivolto verso il setto e al contempo la corretta altezza della sonda che deve essere a livello dell’ombra cardiaca. Questo supporto con scopia consente di superare il limite della mancata presenza dei marker di metraggio sulla sonda.

Nella maggior parte dei casi la prima immagine visualizzata è la 2 camere (Figura 1).




Non appena viene visualizzata una prima proiezione, indipendentemente dalla stessa, è consigliato bloccare il manipolo in modo da garantire maggiore aderenza della sonda all’esofago durante la procedura. La piccola dimensione della sonda può determinarne una scarsa aderenza alle pareti dell’esofago e quindi fa sì che la stessa risenta in maniera rilevante dei piccoli movimenti di deglutizione del paziente.

La proiezione 2 camere così ottenuta è sovrapponibile a quella ottenuta con il classico transesofageo (a livello del medio-esofago tra gli 80° e i 100°). Per ottenere la visualizzazione dell’auricola, al fine di escludere la presenza di trombi, è necessario ruotare il comando di direzione L-R verso destra e il comando P-A anteriormente fino a ottenere l’immagine ottimale. Tale sezione corrisponde a quella tradizionalmente ottenuta al medio esofago a 90-110° con classica sonda transesofagea. Anche in questa metodica, così come con il transesofageo classico, è spesso visualizzata, contestualmente all’auricola sinistra, la vena polmonare superiore sinistra. Il color e il Doppler devono essere eseguiti per completare la valutazione di esclusione di trombi in auricola. A tale scopo possono essere eseguite le misurazioni sulla velocità del Doppler come indicatore della capacità di svuotamento dell’auricola sinistra analogamente a quanto tradizionalmente fatto con la classica ETE.

Dopo avere escluso la presenza di trombi all’interno dell’auricola sinistra può avere inizio la parte interventistica della procedura con reperimento dell’accesso venoso femorale e posizionamento del sistema di puntura transettale. Le proiezioni necessarie per una sicura ed efficace puntura transettale sono la proiezione bicavale e l’asse corto dell’aorta. Per acquisire la bicavale, partendo dalla proiezione dell’auricola è necessario ruotare il comando P-A in direzione posteriore e il comando L-R verso sinistra fino ad ottenere nuovamente la proiezione 2 camere. Quindi, la sonda ICE deve essere avanzata in esofago per altri 2-3 cm circa e si prosegue nella rotazione verso sinistra e posteriormente per ottenere la bicavale (Figura 2).




In questa proiezione si visualizzano: atrio sinistro, atrio destro, vena cava inferiore e superiore e setto interatriale (sostanzialmente sovrapponibile alla classica bicavale ottenuta con ETE tradizionale). Per ottenere l’asse corto dell’aorta, proiezione necessaria per procedere con la puntura del setto, è sufficiente ruotare il comando P-A in direzione anteriore (Figura 3).




Per ottimizzare l’immagine può essere necessario scendere ulteriormente di 2 cm la sonda. Tale proiezione corrisponde a quella classica dell’ETE ottenuta a 45°-60°. In asse corto viene eseguita la puntura transettale (in posizione infero-posteriore nella fossa ovale), a seguito della quale viene ottenuta la distalità della vena polmonare superiore sinistra dove verrà posizionata la guida “stiff”. Per garantire il raggiungimento in sicurezza della vena polmonare superiore sinistra è consigliato tornare alla proiezione ecocardiografica 2 camere. Per ritornare in tale posizione è necessario arretrare la sonda di 2-3 cm e ruotare il comando P-A anteriormente e il comando L-R verso destra (Figura 1). I successivi step procedurali vengono eseguiti, in maniera classica, utilizzando questa proiezione e ottimizzando l’immagine per visualizzare in maniera ottimale la vena polmonare superiore sinistra e quindi l’auricola sinistra grazie a ridotti movimenti della sonda. Inoltre, mantenendo invariata la proiezione ecocardiografica si eseguono i check di sicurezza per verificare il corretto posizionamento della protesi. Una volta verificati i criteri di rilascio, la protesi può essere rilasciata.

CONCLUSIONI

La TE-ICE, la cui sicurezza è già stata validata per altre procedure, rappresenta potenzialmente una tecnica di imaging sicura. La tecnica è stata attualmente valutata in un registro monocentrico prospettico e i risultati preliminari sono stati pubblicati, e mostrano che tale tecnica risulta sicura ed efficace con un successo tecnico del 97.4% ed un successo procedurale del 97.4%. L’obiettivo pertanto è quello di potere standardizzare questa nuova tecnica minimalista affiancando le tecniche già validate, al fine di fornire agli operatori un approccio alternativo sicuro ed efficace, se comparato al “gold standard”, ma che al contempo semplifichi la gestione del paziente e della procedura stessa. Tale metodica non solo potrebbe avere grande utilità in pazienti complessi ma sarebbe idealmente applicabile a tutti i pazienti che afferiscono per LAAC percutanea.

RIASSUNTO

La fibrillazione atriale è l’aritmia cardiaca più comune negli adulti e aumenta di 5 volte il rischio di ictus. Nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare, la localizzazione di trombo più probabile è l’auricola sinistra. Per questo motivo, la chiusura dell’auricola sinistra (LAAC) rappresenta un’alternativa efficace agli anticoagulanti orali nei pazienti che presentano controindicazioni relative o assolute alla terapia anticoagulante. L’utilizzo dell’ecocardiografia transesofagea (ETE) è considerata la modalità di imaging “gold standard” per guidare la LAAC. Tuttavia, nell’approccio ETE sono spesso necessarie l’anestesia generale e l’intubazione tracheale, aumentando i rischi nei pazienti anziani. Esiste un bisogno insoddisfatto di superare questi limiti individuando un “approccio minimalista” ideale per guidare la LAAC. L’ecocardiografia intracardiaca (ICE) rappresenta un approccio minimalista ma soffre della mancanza di standardizzazione e può comportare una qualità dell’immagine inferiore rispetto all’ETE. Un altro approccio innovativo è rappresentato dall’utilizzo dell’ICE per via transesofagea (TE-ICE), già validato per identificare la presenza di trombi in auricola sinistra e per eseguire altre procedure. In questo articolo suggeriamo che la TE-ICE potrebbe essere una buona tecnica di imaging alternativa per guidare la procedura LAAC senza anestesia generale. Nello studio DIONISIO è stata dimostrata la sicurezza e l’efficacia di questa tecnica nel guidare la LAAC. È necessario comunque un campione più ampio e uno studio di comparazione con la metodica “gold standard” per validarla.

Parole chiave. Chiusura percutanea dell’auricola sinistra; Ecocardiografia intracardiaca; Ecocardiografia transesofagea; Fibrillazione atriale.

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