Rosanna Abbate, Filippo Crea, Stefano De Servi, Erica Filippi, Gian Franco Gensini, Paolo Golino, Stefano Savonitto

La doppia antiaggregazione con aspirina e clopidogrel è la terapia attualmente raccomandata per la prevenzione degli eventi cardiovascolari in pazienti con sindromi coronariche acute; tali effetti protettivi del clopidogrel sono stati dimostrati sia in pazienti sottoposti a procedura di rivascolarizzazione coronarica, che in quelli trattati con sola terapia medica. Nonostante gli effetti protettivi dell’aggiunta di clopidogrel all’aspirina siano comprovati, alcune limitazioni sono tuttora presenti, comprese un certo ritardo nel raggiungere l’inibizione piastrinica, un’ampia variabilità individuale nella risposta antipiastrinica (con alcuni pazienti che mostrano una risposta decisamente ridotta) e una prolungata azione antipiastrinica dopo sospensione del trattamento. Tra queste, la ridotta risposta al clopidogrel sembra particolarmente importante: infatti un numero crescente di dati suggerisce che la presenza di una persistente reattività piastrinica in corso di terapia con clopidogrel si associ ad un aumentato rischio di eventi clinici avversi.
Prasugrel, una nuova tienopiridina orale di terza generazione, è un antagonista specifico ed irreversibile del recettore dell’ADP P2Y12. Prasugrel ha un’azione antiaggregante più potente, più rapida e con minore variabilità interindividuale rispetto al clopidogrel. Queste proprietà farmacodinamiche fanno sì che prasugrel sia più efficace nella prevenzione degli eventi ischemici in pazienti con sindromi coronariche acute sottoposti a rivascolarizzazione coronarica nel contesto clinico dello studio TRITON-TIMI 38. Tuttavia, i maggiori effetti inibitori sulla funzione piastrinica sono anche associati ad un aumentato rischio di sanguinamento, soprattutto in alcuni sottogruppi di pazienti (anamnesi positiva per attacco ischemico transitorio/ictus, peso <60 kg, età ≥75 anni). Il beneficio clinico netto di prasugrel risulta maggiore rispetto a clopidogrel.