Massimiliano Palazzini, Alessandra Manes, Luca Negro, Alessandro Marinelli, Enri Leci, Simona Gambetti, Cristina Bachetti, Elena Beciani, Elisa Conficoni, Angelo Branzi, Nazzareno Galie'

L’ipertensione polmonare è una condizione fisiopatologica caratterizzata dall’aumento della pressione arteriosa media nella circolazione polmonare ≥25 mmHg. Tale elevazione può essere accompagnata o meno dall’incremento della pressione di incuneamento polmonare >15 mmHg (rispettivamente ipertensione arteriosa polmonare post-capillare o pre-capillare). L’aumento della pressione e delle resistenze arteriose polmonari ed il conseguente incremento del postcarico del ventricolo destro conduce in tempi variabili allo scompenso cardiaco destro. L’ipertensione polmonare può essere presente in molte condizioni cliniche che sono state classificate in cinque gruppi. Il gruppo 1 è rappresentato dall’ipertensione arteriosa polmonare (propriamente detta) che include la forma familiare, quella idiopatica e quelle associate a farmaci anoressizzanti, alle malattie del tessuto connettivo, ai difetti congeniti di cuore, all’infezione da HIV ed all’ipertensione portale. Il gruppo 2 comprende tutte le forme di malattie del cuore sinistro che sono caratterizzate da un aumento della pressione atriale sinistra e quindi della pressione di incuneamento polmonare (ipertensione polmonare post-capillare). Il gruppo 3 comprende tutte le malattie parenchimali polmonari (broncopneumopatia cronica ostruttiva, fibrosi polmonare, ecc.). Il gruppo 4 include il cuore polmonare cronico tromboembolico caratterizzato dall’occlusione delle arterie polmonari da parte di tromboemboli organizzati. Il gruppo 5 è rappresentato da un insieme di condizioni eterogenee come ad esempio la sarcoidosi e l’istiocitosi X. I gruppi clinici sono caratterizzati da meccanismi patobiologici, fisiopatologici e da strategie terapeutiche differenti. I precisi meccanismi patobiologici alla base dell’ipertensione arteriosa polmonare (gruppo 1) sono sconosciuti. Possono svolgere un ruolo sia fattori genetici (in particolare nelle forme ereditabili) sia fattori predisponenti (genere femminile) sia fattori esogeni (farmaci, anticorpi, virus, cardiopatie congenite, ecc.). La disfunzione dell’endotelio dei vasi polmonari è virtualmente sempre presente ed è caratterizzata dalla riduzione di fattori vasodilatanti ed antiproliferativi (prostaciclina, ossido nitrico) e dall’aumento di sostanze ad attività vasocostrittiva e mitogena (endotelina, trombossano A2). Le attuali strategie terapeutiche mirate hanno lo scopo di correggere per quanto possibile questo sbilanciamento che conduce al progressivo aumento delle resistenze arteriose polmonari. Le diverse strategie terapeutiche efficaci nei vari gruppi clinici rendono indispensabile l’applicazione di un algoritmo diagnostico che consenta l’identificazione del gruppo e, all’interno di esso, della condizione specifica. Nell’ambito del gruppo 1 (ipertensione arteriosa polmonare) è importante inoltre chiarire il tipo (attraverso il test di vasoreattività polmonare) e l’entità della compromissione emodinamica e della capacità funzionale che sono indispensabili per un’appropriata decisione terapeutica e per la successiva valutazione dei risultati.