Fabrizio Ugo, Diego Ardissino

La trombosi intracoronarica rappresenta il principale meccanismo patogenetico delle sindromi coronariche acute (SCA). Diversi studi clinici hanno dimostrato l’efficacia della terapia antitrombotica con eparina non frazionata (ENF) per via endovenosa nei pazienti con SCA, sia senza che con sopraslivellamento del tratto ST. L’ENF presenta tuttavia dei limiti farmacodinamici e farmacocinetici, oggi superati grazie all’impiego delle eparine a basso peso molecolare (EBPM). Tali molecole rappresentano una classe eterogenea di farmaci con caratteristiche farmacologiche diverse che si traducono in una differente attività clinica: tra queste soltanto dalteparina, nadroparina ed enoxaparina hanno ottenuto l’indicazione al trattamento nelle SCA senza sopraslivellamento del tratto ST. Va inoltre evidenziato che enoxaparina è l’unica raccomandata dalle linee guida, avendo dimostrato il miglior profilo di efficacia e sicurezza.
Nell’ambito delle SCA senza sopraslivellamento del tratto ST (angina instabile/infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST) gli studi ESSENCE e TIMI 11B hanno mostrato una maggiore efficacia di enoxaparina in termini di riduzione di morte e reinfarto a 30 giorni, rispetto al trattamento con ENF. I successivi studi INTERACT, A to Z e SYNERGY hanno dimostrato la sicurezza del trattamento con enoxaparina nei pazienti ad alto rischio, trattati con un precoce approccio terapeutico invasivo e con la contemporanea somministrazione di inibitori dei recettori glicoproteici IIb/IIIa.
La metanalisi di Petersen et al., che ha preso in esame i risultati di tutti i trial clinici di confronto tra enoxaparina e ENF nelle SCA senza sopraslivellamento del tratto ST, ha poi confermato un dato interessante, già emerso nello studio SYNERGY, vale a dire il rischio legato allo switch da un trattamento eparinico all’altro. Infatti, a fronte di una sostanziale parità tra i due tipi di trattamento ottenuta se si considerava l’intera popolazione oggetto degli studi, emergeva una riduzione statisticamente significativa di morte e reinfarto a 30 giorni senza un aumento significativo delle complicanze emorragiche nel gruppo trattato con enoxaparina, se si consideravano soltanto i pazienti che non avevano modificato la terapia in corso di trattamento eparinico.
Per quanto riguarda l’infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST, l’uso di enoxaparina in associazione al fibrinolitico ha dimostrato negli studi ENTIRE-TIMI 23 e ASSENT-3 una maggiore efficacia rispetto al trattamento con fibrinolitico più ENF, a fronte tuttavia di un incremento del rischio di complicanze emorragiche maggiori e di emorragie intracraniche in sottogruppi di pazienti più anziani e con ridotta funzionalità renale. Sulla base di questi risultati è stato impostato lo studio ExTRACT-TIMI 25, che ha previsto una riduzione del dosaggio nei pazienti più anziani o con funzionalità renale compromessa.
Tale studio, condotto su più di 20 000 pazienti, ha dimostrato la maggiore efficacia, in termini di una riduzione statisticamente significativa di morte e reinfarto a 30 giorni, del trattamento con enoxaparina, sull’ENF nell’ambito della trombolisi, indipendentemente dal tipo di fibrinolitico utilizzato e dall’esecuzione o meno di una procedura di rivascolarizzazione percutanea.