Effetti deleteri della stimolazione apicale del ventricolo destro. Dobbiamo modificare la tecnica standard di impianto di pacemaker?

Storicamente, la sede di impianto ideale per i cateteri per la stimolazione artificiale in ventricolo è quella apicale, per la facilità di posizionamento ed il basso tasso di dislocazioni. Tuttavia, molte evidenze sperimentali hanno dimostrato che la stimolazione in questo sito crea un asincrono pattern di contrazione, una disfunzione diastolica ed un mismatch di perfusione ed innervazione. Una valida alternativa è rappresentata dal tratto di efflusso ventricolare destro, dove è stato evidenziato, in alcuni studi, un incremento dell’indice cardiaco, con un complesso QRS di durata inferiore e minori difetti di perfusione, mentre in altri non sono state osservate significative differenze tra la stimolazione apicale e quella in tratto di efflusso ventricolare destro. Per ottenere un’ottimale resincronizzazione ventricolare è stata proposta con successo la stimolazione biventricolare, consistente nello stimolare contemporaneamente il ventricolo destro e la parete laterale del ventricolo sinistro dal versante epicardico per mezzo di un catetere inserito in una vena cardiaca tributaria del seno coronarico. È stata successivamente proposta una stimolazione di tipo bifocale, con un catetere in apice ed uno in tratto di efflusso ventricolare destro: in questo caso la durata del QRS appare notevolmente ridotta, ma la gittata cardiaca non sembra migliorare rispetto alle stimolazioni in sito singolo. Una soluzione innovativa può essere quella di ottenere una stimolazione direttamente sul fascio di His, così da ottenere un complesso QRS sovrapponibile a quello normale ed evitare le alterazioni elettriche ed emodinamiche osservate nei singoli tipi di stimolazione.