Antonio Mafrici

L’attivazione delle piastrine e della cascata emocoagulativa costituiscono l’elemento patogenetico principale delle sindromi coronariche acute (SCA) senza sopraslivellamento del tratto ST e la terapia antitrombotica ha assunto un ruolo fondamentale nel trattamento di queste manifestazioni cliniche della cardiopatia ischemica.
Gli inibitori dell’attività piastrinica (acido acetilsalicilico, tienopiridine, in particolare clopidogrel, e inibitori del recettore glicoproteico IIb/IIIa) e gli inibitori dell’attivazione della trombina (eparina sia nella forma non frazionata che in quella a basso peso molecolare) hanno assunto un ruolo preminente nel trattamento dei pazienti con SCA, relegando i farmaci antischemici (nitrati e betabloccanti in particolare) ad un ruolo di comprimari.
Secondo le ultime linee guida, pubblicate dalla Società Europea di Cardiologia, tutti i pazienti nei quali venga posta diagnosi di SCA devono essere trattati con una doppia inibizione piastrinica (acido acetilsalicilico e clopidogrel) e con eparina, in forma non frazionata o a basso peso molecolare, indipendentemente dal profilo di rischio. L’uso endovenoso degli inibitori del recettore piastrinico glicoproteico IIb/IIIa è invece riservato ai pazienti definiti ad alto rischio (per caratteristiche cliniche o strumentali) per i quali è raccomandata una strategia precocemente invasiva (ovvero esecuzione precoce della coronarografia per eseguire una rivascolarizzazione coronarica mediante angioplastica o bypass aortocoronarico).
In questa revisione sul trattamento antitrombotico nei pazienti con SCA senza sopraslivellamento del tratto ST, sarà analizzato il loro corretto uso, alla luce delle linee guida europee, e saranno evidenziate alcune delle problematiche connesse alla loro somministrazione sequenziale o contemporanea, oltre che precisati alcuni punti ancora controversi della pratica quotidiana.
Saranno inoltre discussi alcuni punti meno noti o più controversi, quali la resistenza all’azione dell’acido acetilsalicilico, la somministrazione del clopidogrel prima della coronarografia nei pazienti ad alto rischio, l’aggiustamento delle dosi di alcuni farmaci in presenza di insufficienza renale o basso peso corporeo, la sicurezza d’uso dell’eparina a basso peso molecolare nei pazienti avviati a procedure invasive, e la necessità di tenere in considerazione la volontà del paziente nella scelta della strategia terapeutica.