Susanna Sciomer, Roberto Badagliacca, Carmine Dario Vizza, Francesco Fedele

La storia naturale della stenosi valvolare aortica è ormai ben definita. Lo sviluppo di sintomi è associato ad una prognosi inevitabilmente infausta a breve termine. L’intervento chirurgico di sostituzione valvolare permette in questa particolare categoria di pazienti di riportare la curva di sopravvivenza a valori prossimi a quelli della popolazione normale, per cui ne viene universalmente riconosciuta l’indicazione. Al contrario, i pazienti asintomatici hanno un’ottima prognosi, nonostante presentino un certo rischio di morte improvvisa o di rapida progressione allo stato sintomatico. Tale rischio non giustifica, tuttavia, l’opportunità di sottoporre ad intervento di sostituzione valvolare l’intero gruppo di pazienti asintomatici, in quanto li esporrebbe ad un rischio certamente superiore, legato sia all’intervento in sé, che alla presenza di una protesi valvolare negli anni successivi. Risulta evidente, quindi, come l’approccio decisionale nel paziente con stenosi valvolare aortica sia fondato essenzialmente sul riconoscimento dello stato sintomatico e sulla definizione della severità emodinamica della stenosi. Tuttavia, oggi il profilo della malattia si è modificato, e l’aumento della vita media con la prevalenza delle forme degenerative su quelle di origine reumatica, hanno comportato particolari difficoltà, da un lato nel definire lo stato sintomatico, dall’altro nell’applicazione delle metodiche di calcolo per definire la severità della stenosi valvolare. Ciò ha determinato, dunque, un certo grado di incertezza nel valutare correttamente il timing per l’intervento chirurgico di sostituzione valvolare aortica. Pertanto, negli ultimi anni è avanzato il tentativo di individuare degli indici ecocardiografici di facile esecuzione, in grado di rappresentare il reale impatto clinico dello stato emodinamico ostruttivo. In altre parole, indici di severità di malattia, non di “ostruzione”, capaci di contribuire al processo clinico-decisionale.
Lo sviluppo di una disfunzione ventricolare sinistra rende la gestione del paziente con stenosi valvolare aortica ancora più complessa. Vanno valutati, infatti, sia la severità della stenosi, che lo stato funzionale del ventricolo stesso. Le prove farmacologiche con dobutamina (o nitroprussiato) consentono all’ecocardiografia di definire entrambi gli aspetti, risultando di grande ausilio nel processo decisionale. Tuttavia, il progredire della malattia con il prevalere della disfunzione contrattile miocardica sull’“afterload mismatch”, rende difficoltoso stabilire fino a che punto i pazienti beneficeranno dell’intervento chirurgico di sostituzione valvolare. Mancano ancora, purtroppo, studi sistematici in grado di evidenziare il gruppo di pazienti che beneficerà maggiormente dell’intervento chirurgico, con un tasso di mortalità perioperatoria accettabile.