Gastone Sabbadini, Andrea Di Lenarda, Marco Metra, Savina Nodari, Michele Moretti, Loretta Brentana, Livio Dei Cas, Gianfranco Sinagra

Il trattamento farmacologico dello scompenso cardiaco ha subito negli ultimi anni un radicale mutamento, al passo con l’evolversi delle conoscenze di questa complessa ed eterogenea sindrome clinica. Lo sviluppo e l’aggiornamento di linee guida terapeutiche va considerato, tuttavia, solo un punto di partenza per la verifica di efficacia e sicurezza dei diversi trattamenti nel paziente reale, generalmente molto diverso da quello arruolato nei grandi trial farmacologici.
Pur nella consapevolezza dei limiti di questa posizione, le raccomandazioni derivate dai risultati dei grandi trial sono da considerarsi valide anche per i pazienti anziani. Tuttavia, il trattamento del paziente anziano con scompenso cardiaco rivela diverse specifiche problematiche. Prima di avviare qualsiasi forma di terapia va raccomandata una particolare attenzione alla presenza di concomitanti patologie, controindicazioni, intolleranze, potenziali interferenze farmacologiche. L’impiego della digitale o dello spironolattone appare talora inappropriato per eccesso di prescrizione, dosaggio elevato o carenza di controlli, e può risultare associato ad un’elevata incidenza di eventi avversi. Per contro, farmaci ampiamente raccomandati come gli ACEinibitori ed i betabloccanti appaiono decisamente sottoutilizzati. Lo schema di titolazione di ACE-inibitori e betabloccanti deve prevedere dosaggi iniziali bassi, da incrementare gradualmente. Talora dosaggi non massimali possono garantire il giusto equilibrio tra efficacia e tollerabilità al trattamento.
Tra i pazienti anziani è particolarmente frequente lo scompenso cardiaco associato a prevalente od esclusiva disfunzione diastolica ventricolare sinistra. Le problematiche relative allo scompenso diastolico non derivano solo dalla scarsità di evidenze di efficacia dei trattamenti, ma anche e soprattutto dalle difficoltà diagnostiche legate alla mancanza di indici semplici ed affidabili di valutazione della funzione diastolica, particolarmente evidenti nel paziente anziano ove spesso coesistono condizioni in grado di mimare un quadro di scompenso cardiaco. Il trattamento farmacologico dello scompenso diastolico rimane pertanto controverso ed essenzialmente fondato sul trattamento farmacologico aggressivo delle patologie di base.
Appare infine indifferibile lo sviluppo di modelli organizzativi integrati tra ospedale e territorio in grado di garantire gestione multidisciplinare, continuità assistenziale ed efficacia degli interventi in un numero sempre maggiore di pazienti anziani con scompenso cardiaco.