Maura Ravera, Luca Deferrari, Elena Ratto, Simone Vettoretti, Denise Parodi, Giacomo Deferrari

Il trattamento antipertensivo intensivo si è rivelato in grado di ridurre le complicanze micro e macrovascolari del diabete. Nei pazienti diabetici ipertesi sono raccomandati valori pressori < 130/85 o 130/80 mmHg. L’inibizione del sistema renina-angiotensina-aldosterone rappresenta un obiettivo terapeutico essenziale nella prevenzione e nel trattamento delle complicanze renali e cardiovascolari in corso di diabete.
Il ruolo renoprotettivo degli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) è stato documentato chiaramente nel diabete tipo 1 mentre nel diabete tipo 2 gli ACE-inibitori si sono dimostrati superiori alle altre classi di farmaci antipertensivi nel prevenire lo sviluppo di proteinuria nel paziente microalbuminurico (prevenzione secondaria), ma non nel rallentare il declino del filtrato nel paziente con nefropatia conclamata (prevenzione terziaria). Inoltre, in termini di protezione cardiovascolare, numerosi studi hanno dimostrato la maggior efficacia degli ACE-inibitori nel diabete tipo 2 anche se non esiste un consenso univoco.
Recenti trial clinici condotti nel diabete tipo 2 hanno dimostrato che gli inibitori del recettore AT1 dell’angiotensina II (ARB) sono in grado di prevenire lo sviluppo di proteinuria clinica nei pazienti microalbuminurici (studi IRMA e MARVAL) e di rallentare la progressione della nefropatia verso l’insufficienza renale terminale nei pazienti proteinurici (studi IDNT e RENAAL). Inoltre gli ARB si sono dimostrati più efficaci nel ridurre il rischio di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca congestizia rispetto al placebo (studi IDNT e RENAAL) e nel ridurre la morbilità e la mortalità cardiovascolare rispetto alla terapia convenzionale (studio LIFE) nel diabete tipo 2.
Sulla base di questi importanti trial, le raccomandazioni delle linee guida per il trattamento della nefropatia diabetica sono state pertanto modificate in questo modo: nel diabete tipo 1 gli ACE-inibitori si confermano il farmaco di elezione; nel diabete tipo 2 gli ARB sono considerati farmaci di prima scelta nella prevenzione secondaria al pari degli ACE-inibitori, e sono il farmaco di elezione nella prevenzione terziaria dell’insufficienza renale terminale nel paziente con nefropatia conclamata. Infine, sia gli ACE-inibitori sia gli ARB possono essere considerati terapia di prima scelta nella prevenzione del rischio cardiovascolare nel diabete tipo 2.