Giuseppe Di Pasquale, Stefano Biancoli, Biagio Sassone, Leonardo G. Pancaldi

Nella gestione del paziente con fibrillazione atriale (FA) si contrappongono due possibili strategie: quella di perseguire il ripristino del ritmo sinusale e quella di attuare il controllo della frequenza ventricolare della FA permanente insieme alla terapia anticoagulante orale. A fronte dei vantaggi del ripristino del ritmo sinusale, esistono considerazioni a favore della scelta del controllo della frequenza ventricolare tra le quali soprattutto l’efficacia insoddisfacente della profilassi antiaritmica.
La decisione di attuare o meno una cardioversione della FA dovrebbe essere principalmente basata sull’importanza del ripristino del ritmo sinusale nel singolo paziente e sulla probabilità del suo mantenimento. I fattori condizionanti il mantenimento del ritmo sinusale dopo cardioversione sono rappresentati da durata della FA, dimensioni e funzione cardiaca, età del paziente, cardiopatia sottostante, classe funzionale NYHA, frequenza e precocità delle recidive. Almeno un tentativo di cardioversione dovrebbe essere eseguito nella maggioranza dei pazienti con primo riscontro di FA; è ragionevole tuttavia rinunciare anche ad un primo tentativo di cardioversione nei pazienti molto anziani oligosintomatici, in quelli con durata della FA > 24-36 mesi, valvulopatia mitralica severa o disfunzione ventricolare sinistra severa. Un nuovo tentativo di cardioversione è di solito indicato nei pazienti con prima recidiva di FA; è invece conveniente rinunciare a ripetere la cardioversione nei pazienti con FA di lunga durata e recidiva molto precoce, in caso di insuccesso della profilassi con amiodarone, effetti indesiderati dei farmaci antiaritmici e scarsa propensione del paziente per una nuova cardioversione elettrica. In caso di ulteriori recidive della FA è ragionevole rinunciare alla cardioversione nei pazienti poco sintomatici, in caso di inefficacia di diversi regimi di profilassi antiaritmica e nei pazienti nei quali non è prudente la sospensione della terapia anticoagulante orale in caso di ripristino del ritmo sinusale.
Al momento attuale non è definito quale strategia terapeutica sia preferibile in termini di mortalità, morbilità, qualità di vita e costo-efficacia. Sono in corso diversi ampi trial prospettici randomizzati di confronto tra la strategia della cardioversione associata a profilassi antiaritmica e quella del controllo della frequenza ventricolare. Da questi trial potranno derivare utili indicazioni per le scelte terapeutiche.