Bruno Marino, M. Cristina Digilio, Paolo Versacci, Silvia Anaclerio, Bruno Dallapiccola

La trasposizione delle grandi arterie (TGA) è una cardiopatia frequente e grave. Le possibilità diagnostiche e terapeutiche nei pazienti con TGA sono notevolmente migliorate così come la prognosi a distanza di questa cardiopatia. L’eziologia e la patogenesi di questa malformazione rimangono però sconosciute. Delle due principali teorie embriologiche, quella della mancata rotazione infundibolare, e quella della mancata spiralizzazione del setto aortico-polmonare, nessuna ha dimostrato la sua definitiva fondatezza e nessuna è priva di importanti limiti.
D’altra parte la TGA è difficile da indagare embriologicamente, perché è poco riproducibile sperimentalmente sugli animali anche se interessanti dati sono recentemente emersi dall’uso dell’acido retinoico sui topi in gravidanza e dagli effetti di alcuni teratogeni sull’uomo. La TGA è raramente associata a sindromi genetiche e/o a malformazioni extracardiache, anche se qualche caso sporadico è certamente da attribuire alla sindrome di DiGeorge con delezione del braccio lungo del cromosoma 22.
È significativa invece la prevalenza della TGA, insieme ad altre malformazioni cardiache ed extracardiache, nei difetti di lateralizzazione cioè nella sindrome eterotassica con asplenia e isomerismo destro, mentre la TGA è notevolmente più rara nella polisplenia con isomerismo sinistro. Nei topi con mutazione Smad2 e NODAL, due geni che sovrintendono i meccanismi di lateralizzazione, sono stati evidenziati casi di TGA con o senza isomerismo destro dei polmoni. Inoltre in alcuni grandi nuclei familiari con eterotassia, vi sono dei casi con trasposizione congenitamente corretta delle grandi arterie e un nuovo gene per l’eterotassia, CRYPTIC, è stato trovato mutato nell’uomo in casi con TGA “isolata”.
Un recente studio sulla ricorrenza familiare della TGA, evidenzia che in alcune famiglie, accanto ai propositi con TGA, vi erano parenti di primo grado con trasposizione corretta delle grandi arterie, tanto da suggerire una trasmissione monogenica (autosomica dominante o recessiva) con variabile espressione fenotipica.
Nella classificazione patogenetica delle cardiopatie congenite quindi appare più appropriato, alla luce delle recenti acquisizioni, considerare la TGA nel gruppo delle anomalie di lateralizzazione e della loop ventricolare. La presenza di TGA, con decorso parallelo dell’aorta e dell’arteria polmonare, interrompe la normale spiralizzazione destrorsa del cuore che si realizza nei casi di situs solitus con d-loop ventricolare. È ipotizzabile che almeno alcuni casi di TGA possano essere spiegati sulla base di anomalie di posizione non solo latero- laterale ma anche antero-posteriore, legati a difetti genetici della lateralizzazione.
Il mistero continua, ma forse qualche spiraglio si intravede.