Filippo Ottani, Barbara Bresciani, Luigi La Vecchia, Luca Favero, Alessandro Fontanelli, Marcello Galvani

I regimi fibrinolitici convenzionali sono in grado di ripristinare con successo il flusso coronarico (flusso TIMI 3) in circa il 50% dei pazienti. In mani esperte, l’angioplastica coronarica con impianto di stent è in grado di ottenere il medesimo risultato in più dell’80% dei pazienti; tuttavia, tale tipo di trattamento non è applicabile su larga scala ed, usualmente, ha tempi di accesso più lunghi rispetto a quelli del trattamento fibrinolitico. È attualmente riconosciuto che una delle ragioni del fallimento della fibrinolisi è legato al fatto che essa non antagonizza adeguatamente l’attivazione piastrinica, favorendo anzi l’aggregazione piastrinica. Gli attivatori del plasminogeno, quali alteplase e reteplase, lisano, infatti, la fibrina nel trombo rosso ma lasciano intatto il core ricco di piastrine. Gli antagonisti della glicoproteina (GP) IIb/IIIa abciximab, tirofiban, ed eptifibatide legandosi al recettore GP IIb/IIIa sulla superficie delle piastrine attivate, bloccano la via finale comune che porta all’aggregazione piastrinica.
La combinazione del trattamento fibrinolitico con gli inibitori GP IIb/IIIa nell’infarto miocardico acuto potrebbe, teoricamente, apportare dei benefici. Potenzialmente è in grado di agire sia sulla componente rossa che su quella bianca del trombo occlusivo, di inibire il “rebound” trombotico determinato dagli agenti fibrinolitici ostacolando l’attivazione piastrinica provocata dalla trombina libera, di migliorare la riperfusione ed il flusso microvascolare, di ridurre l’incidenza di stroke emorragico postfibrinolitico (attualmente dell’1% circa).
Due studi di fase II che prevedono la combinazione di tali due regimi terapeutici sono stati recentemente pubblicati. Nel TIMI 14, la combinazione di dosi ridotte di alteplase ed abciximab ha prodotto un tasso di flusso TIMI 3 superiore a quello del gruppo di controllo. Nel TIMI 14 reteplase “substudy”, il tasso di flusso TIMI 3 a 90 min con reteplase era del 70% per la dose standard, del 70% per reteplase 5 UI + 5 UI più abciximab e del 77% per reteplase 10 UI + 5 UI più abciximab. Nello studio pilota SPEED i tassi più alti di flusso TIMI 3 sono stati osservati con il regime di 5 UI + 5 UI doppio-bolo di reteplase più abciximab (54 vs 47% del “controllo”). I risultati degli studi SPEED e TIMI 14 sono stati utilizzati per il disegno dello studio di mortalità GUSTO V condotto su circa 17 000 pazienti, che ha paragonato il trattamento standard con reteplase con abciximab più basse dosi di reteplase. Sfortunatamente, i risultati non hanno confermato i confortanti dati angiografici degli studi di fase II sopra riportati, poiché le due strategie hanno mostrato lo stesso tasso di mortalità al follow-up a 30 giorni. La presente rassegna cercherà di far luce sui lati oscuri dell’associazione tra inibitori GP IIb/IIIa ed agenti fibrinolitici per meglio comprendere gli inattesi risultati dello studio GUSTO V, a cui attualmente fanno da sfondo i deludenti risultati dello studio ASSENT-3 condotto con tenecteplase più abciximab.