Eloisa Arbustini, Antonello Gavazzi, Giampaolo Merlini

Sono numerose le proteine che condividono la proprietà di conformarsi in foglietti beta-antiparalleli e di formare fibrille di amiloide insolubili che si depositano nell’interstizio dei tessuti e causano amiloidosi sistemica. Il coinvolgimento cardiaco è frequente e costituisce il maggior elemento predittivo di evoluzione infausta. Il fenotipo classico è quello della cardiomiopatia restrittiva. Le basi per approcci terapeutici innovativi poggiano sulla classificazione biochimica delle proteine amiloidogeniche. L’amiloidosi AL, detta anche primaria, è una malattia conformazionale delle catene leggere delle immunoglobuline (kappa o lambda) prodotte da un clone plasmacellulare che vengono depositate come fibrille di amiloide nei reni, cuore, fegato ed altri organi. La recente dimostrazione che la chemioterapia riduce e a volte eradica il clone amiloidogenico con conseguente miglioramento funzionale degli organi affetti, ha fatto nascere speranze per nuovi trattamenti la cui chiave di successo è la diagnosi precoce. Il trapianto cardiaco può essere proposto in pazienti con meno di 60 anni di età se associato a trapianto di cellule staminali autologhe.
Nell’amiloidosi AA le fibrille sono costituite dalla proteina di fase acuta “serum amyloid A” che è prodotta in eccesso in malattie infiammatorie croniche come la febbre familiare mediterranea, in malattie autoimmuni ed infezioni croniche. La strategia di gestione è quella di trattare la malattia infiammatoria sottostante, ma nuove molecole capaci di inibire la formazione di amiloide e promuovere il riassorbimento delle fibrille già depositate si stanno affacciando sullo scenario clinico (trial in corso).
Nell’amiloidosi da transtiretina (ATTR) le forme non senili sono malattie autosomiche dominanti causate da proteine anomale sintetizzate da geni mutati (sono note più di 70 mutazioni con diverse correlazioni genotipo-fenotipo). Il trattamento si basa sul trapianto del fegato che produce la proteina. Eccezionalmente possono essere eseguiti trapianti combinati fegato più cuore più rene.
L’amiloidosi da apolipoproteina A1 (ApoA1) è una malattia autosomica dominante che beneficia del trapianto degli organi più colpiti, solitamente cuore, fegato o rene, sia isolati che combinati.
La diagnosi di amiloidosi da ApoA1 e TTR si basa sulla familiarità, sull’immunocaratterizzazione delle fibrille di amiloide in biopsia tessutale, sull’identificazione del difetto genico e sull’assenza di catene leggere nel siero e nelle urine. Viceversa le forme primarie vengono diagnosticate nel siero o nelle urine mediante immunofissazione. Gli studi tessutali forniscono il gold standard per la diagnosi e l’immunocaratterizzazione della proteina amiloidogenica.
Il coinvolgimento cardiaco è diagnosticato mediante approccio multiparametrico che include la valutazione clinico-ecocardiografica ed elettrocardiografica. La biopsia ad ago fine del grasso periombelicale è la procedura ideale per l’identificazione e l’immunocaratterizzazione della proteina amiloidogenica. Quest’ultimo approccio esclude, con rare eccezioni, la necessità di biopsia endomiocardica.