Fabrizio Oliva, Gianfranco Alunni

L’insufficienza cardiaca cronica è una patologia il cui peso epidemiologico è in costante crescita con un impatto rilevante sotto il profilo economico. I costi maggiori sono imputabili alle ospedalizzazioni, meno risorse finanziarie sono state fino ad ora investite nel follow-up ambulatoriale. La maggior parte delle ospedalizzazioni, dei decessi e dei costi riguardano una relativamente piccola minoranza di pazienti con scompenso cardiaco avanzato che hanno sintomi severi nonostante un trattamento farmacologico orale massimale. In questo ambito, non esistono vere e proprie linee guida ma consensi tra esperti e loro opinioni; questi pazienti richiedono un’attenta individualizzazione della terapia che limita la loro inclusione nei grandi trial ed anche i supporti economici per valutare specifiche strategie sono minori rispetto a quelli che si rendono disponibili per testare agenti farmacologici. Migliorare il trattamento di questi soggetti tentando un’ulteriore ottimizzazione del regime terapeutico, monitorarli in modo più aggressivo e prevedere un intervento più tempestivo per evitare recidive di scompenso acuto, può ridurre la loro morbidità, mortalità ed i costi assistenziali, migliorando la qualità di vita.
In questi pazienti il primo passo è verificare l’adeguatezza della terapia in corso ed identificare eventuali fattori precipitanti correggibili. L’obiettivo principale nel paziente con scompenso cardiaco refrattario è migliorare i sintomi, cercando successivamente di mantenere l’equilibrio raggiunto prevenendo le fasi di deterioramento. Il piano di terapia dovrà tenere conto della presenza di patologie associate, della storia clinica, della precedente risposta ai trattamenti ed anche delle aspettative del paziente. Nelle fasi di riacutizzazione che portano all’ospedalizzazione prevalgono più frequentemente i sintomi da congestione rispetto a quelli da bassa portata; è fondamentale un corretto inquadramento iniziale del profilo clinico che influenzerà il trattamento in acuto ma anche i successivi adeguamenti della terapia farmacologica. La persistenza di sintomi congestizi identifica un gruppo di pazienti con peggiore prognosi, nei quali è importante valutare le possibili indicazioni ad un trattamento chirurgico. Varie esperienze riportate in letteratura hanno evidenziato la capacità, da parte di programmi multidisciplinari dedicati, di ridurre le ospedalizzazioni ed i costi del trattamento dei pazienti con insufficienza cardiaca avanzata. Il personale medico ed infermieristico specializzato nella cura di questi pazienti è coadiuvato da altre figure professionali nelle non meno importanti attività educazionali, riabilitative e di supporto sociale. La sfida futura sarà quella di coordinare i centri ad alta specializzazione con l’assistenza a tutti i livelli fino al territorio, permettendo di migliorare la qualità del trattamento e di ottimizzare le risorse economiche.