Pier Luigi Stefano, Michele Oppizzi, Ottavio Alfieri

L’indicazione chirurgica precoce nei soggetti asintomatici con stenosi aortica severa è controversa. La maggior parte degli autori ritiene che questi pazienti possano essere gestiti in maniera conservativa fino alla comparsa dei sintomi in considerazione della bassa incidenza di morte improvvisa (< 1%/anno) e del rischio operatorio (mortalità fino al 5%) e protesi-relato (1-2%/anno).
Nell’ambito dell’editoriale riportiamo una serie di considerazioni tratte dalla letteratura e dall’esperienza personale sull’opportunità di una chirurgia precoce. Il primo punto a favore è il rischio dell’evoluzione della fibrosi miocardica successiva al sovraccarico di pressione cronico e all’ipertrofia ventricolare, con le ripercussioni sfavorevoli sulla funzione sistolica e soprattutto diastolica, che possono persistere dopo la sostituzione valvolare influenzando negativamente la tolleranza allo sforzo ed in alcuni casi, nei pazienti con “mismatch” protesico, la sopravvivenza. D’altro canto i miglioramenti nelle tecniche di protezione miocardica, l’impiego del monitoraggio ecocardiografico transesofageo, l’evoluzione del disegno delle nuove protesi (stentless, sovranulari) hanno portato ad una riduzione della mortalità e morbidità ospedaliera.
Inoltre è oggi possibile individuare con maggiore precisione i pazienti a rapida evoluzione in base all’età, alla morfologia valvolare, alle modificazioni del gradiente nel tempo, al comportamento da sforzo, alla presenza di riserva valvolare.
Un approccio chirurgico precoce andrebbe sempre considerato nei soggetti con elevato rischio di progressione (valvola estesamente calcifica, velocità Doppler > 4 m/s, importante aumento di velocità con il passare del tempo), evidenza indiretta di iniziale fibrosi (ipertrofia eccessiva, disfunzione sistolica e/o diastolica), necessità di rivascolarizzazione miocardica associata.