Matteo Cassin, Luigi P. Badano, Lucia Solinas, Franco Macor, Claudio Burelli, Francesco Antonini-Canterin, Piero Cappelletti, Daniela Rubin, Pietro Tropeano, Luigi Deganuto, Gian Luigi Nicolosi

La gestione dei pazienti con dolore toracico acuto è un problema sicuramente non risolto. Negli Stati Uniti più di 5 milioni di persone vengono visitate ogni anno nei Dipartimenti di Emergenza per dolore toracico acuto, con un costo superiore a 6 bilioni di dollari.
Dai dati del CHEPER si evince che nella realtà americana la prevalenza dei pazienti con dolore toracico acuto è il 5.3% del totale della popolazione dei Dipartimenti di Emergenza. Dati analoghi sono stati rilevati nell’analisi epidemiologica condotta nel nostro Dipartimento di Emergenza nel 1997 (prevalenza dei pazienti con dolore toracico 4.8%).
Di questi pazienti più della metà non ha una sindrome coronarica acuta e nel 50-60% dei casi l’elettrocardiogramma (ECG) non è diagnostico. Si stima che il 25-50% dei pazienti con dolore toracico acuto ha un ricovero non appropriato, mentre le dimissioni inappropriate arrivano sino all’8% dei casi. L’erronea dimissione dei pazienti con infarto miocardico acuto rappresenta il 20% delle cause medico-legali contro i medici dei Dipartimenti di Emergenza americani. Ne è derivata la ricerca di modelli gestionali più efficienti di quelli tradizionali, basati sui dati della storia clinica, esame obiettivo ed ECG.
Grande enfasi è stata posta sui marker di danno miocardico. Il CK-MB massa è attualmente ancora il gold standard per la diagnosi di infarto miocardico acuto ma la sua scarsa precocità, la relativa aspecificità e l’incapacità di rilevare un danno miocardico minimo ha portato alla ricerca di nuovi marker biochimici. La mioglobina, marker sensibile, precoce ma non specifico di danno miocardico dovrebbe essere utilizzato solo in caso di dolore toracico insorto da meno di 6 ore ed andrebbe associato ad un marker cardiospecifico. Le troponine T e I, di origine esclusivamente miocardica con conseguente elevata specificità clinica, sono in grado di rilevare un danno miocardico minimo. Il rilascio di troponina cardiaca nei pazienti con angina instabile individua un gruppo di pazienti ad alto rischio di eventi cardiovascolari a breve termine. Se il significato prognostico della troponina cardiaca in pazienti con sindrome coronarica acuta è certo, più dibattuto rimane il problema del suo utilizzo nella gestione dei pazienti con dolore toracico nella popolazione generale del Dipartimento di Emergenza.
Nonostante i promettenti risultati di vari studi che hanno documentato il valore predittivo della troponina cardiaca per gli eventi cardiaci anche nei pazienti che si presentano con dolore toracico, restano aperti alcuni problemi come l’esistenza di diverse metodiche per il dosaggio della troponina I e T (con livelli decisionali molto diversi tra loro), la mancanza di standardizzazione, l’interferenza di eventi chimici ed altro che possono creare confusione nei medici che operano nella routine clinica.
Il valore incrementale dell’ecocardiogramma nella diagnostica dei pazienti con dolore toracico acuto è ancora incerto e gravato da importanti limitazioni organizzative. La maggior utilità viene riscontrata nei pazienti con dolore toracico in atto o cessato da pochi minuti, o di durata prolungata, senza pregresse necrosi, a meno che non si disponga di un precedente esame di confronto.
Nonostante dai dati della letteratura emerga l’evidenza dell’utilità clinica della scintigrafia miocardica a riposo, sia in termini di diagnosi, prognosi e costo/ beneficio, resta irrisolto il problema organizzativo della praticabilità di questa metodica nell’ampio spettro dei pazienti che giungono in Dipartimento di Emergenza con dolore toracico.
Il test da sforzo eseguito in questa popolazione si è dimostrato procedura sicura e la negatività del test identifica una buona prognosi a distanza.
Dall’analisi della letteratura sono molte le evidenze scientifiche sull’utilità pratica, in termini di efficienza ed economicità, dell’adozione di specifici protocolli diagnostici per la gestione del paziente che giunge in Dipartimento di Emergenza con dolore toracico acuto, tenendo presente che la valutazione clinica, l’esecuzione seriata dell’ECG e il dosaggio ripetuto dei marker di danno miocardico più sensibili e specifici dovrebbero essere l’approccio minimale applicabile e standardizzabile in tutti i Dipartimenti di Emergenza.