Bruno Pinamonti, Andrea Di Lenarda, Gianfranco Sinagra

Negli ultimi anni l’importanza della disfunzione diastolica nello scompenso cardiaco viene sempre più enfatizzata: non è infatti infrequente riscontrare quadri di scompenso cardiaco in assenza di un’importante depressione della funzione di pompa ventricolare sinistra e, d’altra parte, è noto come la severità del quadro clinico e la tolleranza funzionale dei pazienti in scompenso siano meglio correlate con indici di funzione diastolica che con quelli sistolici. Tuttavia i principali trial sul trattamento dello scompenso cardiaco sono stati per lo più indirizzati al gruppo di pazienti con importante disfunzione sistolica e non è ancora ben nota la terapia ottimale della disfunzione diastolica. Questa rassegna ha lo scopo di analizzare il razionale e la strategia del trattamento dello scompenso cardiaco da disfunzione diastolica isolata o prevalente.
Innanzitutto devono essere distinti i casi con disfunzione diastolica isolata da quelli nei quali questa si associ ad una disfunzione sistolica, come ad esempio la cardiomiopatia dilatativa, sia idiopatica che ad eziologia ischemica. In tale patologia, un miglioramento dei parametri di funzione diastolica è stato dimostrato per i principali farmaci impiegati nel trattamento dello scompenso cardiaco, quali i vasodilatatori, gli ACE-inibitori, la digitale ed altri farmaci inotropi, ed i betabloccanti. È ancora importante sottolineare come un impatto favorevole del trattamento sulla prognosi si correli, oltre che al miglioramento della frazione di eiezione, a parametri diastolici (riduzione della pressione di riempimento, regressione di “pattern restrittivo” ventricolare sinistro).
Il trattamento dello scompenso cardiaco da disfunzione diastolica isolata deve avere come principale obiettivo quello di controllare i sintomi mediante la riduzione della pressione di riempimento ventricolare elevata senza ridurre la portata cardiaca, rischio particolarmente frequente in questi pazienti caratterizzati da un margine terapeutico ristretto per una critica dipendenza dalla riserva di precarico. Secondo le linee guida sul trattamento dello scompenso cardiaco della Task Force American College of Cardiology/American Heart Association, i farmaci indicati nel trattamento dei casi sintomatici sono i diuretici ed i nitrati. “Potenzialmente utili”, ma con efficacia non ancora sufficientemente provata, sono inoltre considerati i betabloccanti, i calcioantagonisti e gli ACE-inibitori. Infine, non sono indicati i vasodilatatori arteriolari ed i farmaci inotropi positivi.
È da ricordare ancora come il trattamento più efficace dello scompenso cardiaco da disfunzione diastolica sia quello orientato sulle sue cause e sui fattori potenzialmente aggravanti il quadro, quali ad esempio l’ischemia miocardica, la tachicardia, le aritmie e l’ipertensione arteriosa.
Infine, tenuto conto della relativa frequenza dello scompenso cardiaco da disfunzione diastolica e degli scarsi dati disponibili riguardo alla gestione terapeutica di tali pazienti, sono auspicabili nell’immediato futuro studi orientati specificamente su questo problema.