Massimo Pozzoli

Il trattamento dei pazienti con insufficienza cardiaca richiede la stima accurata e possibilmente incruenta della pressione di riempimento ventricolare sinistra. Questa è essenziale per ottimizzare la terapia unloading, valutare la gravità della malattia (e la sua prognosi), seguire nel tempo gli effetti emodinamici delle terapie a lungo termine.
Dall’avvento della tecnica Doppler sono stati proposti numerosi metodi incruenti per stimare la pressione di riempimento ventricolare sinistro. Tra questi, nei pazienti con rigurgito mitralico significativo ed un buon segnale al Doppler continuo, può essere utilizzato il metodo che prevede il calcolo del massimo gradiente pressorio ventricolo-atriale sinistro dalla velocità del rigurgito e la sua sottrazione dalla pressione arteriosa massima. Le velocità di flusso mitralico e venoso polmonare misurate con Doppler pulsato sono strettamente dipendenti dalla pressione atriale sinistra e vari indici da esse derivati si possono utilizzare per stimare la pressione di riempimento in modo qualitativo nei pazienti con insufficienza cardiaca, disfunzione sistolica del ventricolo sinistro e ritmo sinusale. La combinazione di questi indici in equazioni multivariabili migliora il grado di correlazione e permette una stima quantitativa della pressione di riempimento ventricolare sinistro anche in pazienti con insufficienza mitralica e fibrillazione atriale.
Esistono tuttavia gruppi di pazienti con insufficienza cardiaca in cui il Doppler pulsato del flusso mitralico e venoso polmonare fornisce informazioni emodinamiche limitate. Questi comprendono pazienti con a) tachicardia sinusale ed intervallo P-R prolungato; b) funzione sistolica ventricolare sinistra normale (e insufficienza cardiaca diastolica pura); c) disfunzione atriale sinistra “primitiva” (quali sono i pazienti sottoposti a trapianto cardiaco); d) tracciati Doppler del flusso venoso polmonare tecnicamente inadeguati.
Per stimare la pressione di riempimento in tutti questi casi possono essere utilizzati due nuovi metodi che si basano sulla combinazione di indici Doppler di flusso mitralico con indici di rilasciamento ventricolare sinistro indipendenti dal carico, quali la velocità del movimento protodiastolico dell’anulus mitralico (misurata con Doppler tissutale) o la velocità di propagazione nel ventricolo sinistro del flusso mitralico (misurata con color M-mode).