Chi deve fare prevenzione cardiovascolare
e promozione della salute?
Diego Vanuzzo1, Clara Pinna2, Simona Giampaoli3, Lorenza Pilotto1, Giorgio Brianti4, Nora Coppola5, Andrea Di Lenarda6, Francesco Antonini-Canterin7, Giancarlo Miglio8, Loris Zanier9, Luigi Canciani10, Romano Paduano11, Doriano Battigelli12, Fabio Samani13, Silvio Brusaferro14
1Centro di Prevenzione Cardiovascolare, AAS 4 “Friuli Centrale”, Udine
2Dipartimento di Prevenzione, AAS 2 “Bassa Friulana - Isontina”, Palmanova (UD)
3Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità, Roma
4Dipartimento di Prevenzione, AAS 4 “Friuli Centrale”, Udine
5Area Promozione della Salute e Prevenzione, Direzione Centrale Salute Friuli Venezia Giulia, Trieste
6Centro Cardiovascolare, AAS 1 “Triestina” e Università degli Studi, Trieste
7Cardiologia Preventiva e Riabilitativa, AAS 6 “Friuli Occidentale”, Pordenone e Sacile
8AAS 3 “Alto Friuli-Collinare-Medio-Friuli”, San Daniele del Friuli, già Epidemiologia, ASS 4 “Medio Friuli”, Udine
9Servizio di Epidemiologia e Flussi Informativi, Direzione Centrale Salute Friuli Venezia Giulia, Udine
10Medico di Medicina Generale, Responsabile Nazionale Area Prevenzione della Società Italiana di Medicina Generale, Codroipo (UD)
11Medico di Medicina Generale, FIMMG Regionale Friuli Venezia Giulia, Trivignano Udinese (UD)
12Medico di Medicina Generale, Formatore Centro Regionale di Formazione per l’Area delle Cure Primarie, Trieste
13Già Direttore Generale, ASS 6 “Friuli Occidentale”, Pordenone, Vicepresidente Nazionale di Federsanità ANCI
14Struttura Accreditamento, Valutazione del Rischio Clinico e Valutazione delle Performance Sanitarie,
Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Maria della Misericordia, Udine

A livello nazionale è stato recentemente approvato il Piano Nazionale della Prevenzione 2014-20181, che comprende tra i suoi macro-obiettivi: “Ridurre il carico prevenibile ed evitabile di morbosità, mortalità e disabilità delle malattie non trasmissibili”. Secondo questo documento il razionale di tale scelta è dato essenzialmente da questi fatti:
a) “Le malattie croniche non trasmissibili – malattie cardiovascolari, tumori, patologie respiratorie croniche e diabete – costituiscono, a livello mondiale, il principale problema di sanità pubblica”1;
b) “Le malattie cronico-degenerative hanno in comune alcuni fattori di rischio legati, in gran parte, a comportamenti individuali non salutari modificabili ma fortemente condizionati dal contesto economico, sociale e ambientale in cui si vive e si lavora. Fumo, consumo dannoso di alcol, dieta non corretta e inattività fisica sono comportamenti non salutari che si instaurano spesso già durante l’infanzia o durante l’adolescenza1. Questi stili di vita inadeguati si correlano ad una variabile ereditarietà per sviluppare quelli che il documento chiama ‘fattori di rischio intermedi’ (sovrappeso/obesità, ipertensione, dislipidemie, iperglicemia, lesioni precancerose cancerose iniziali). I fattori di rischio intermedi sono rappresentati da quelle condizioni che, pur non rappresentando ancora una patologia conclamata ed essendo asintomatiche o paucisintomatiche, già di per sé vanno considerate patologiche, seppure ancora almeno in parte reversibili se diagnosticate e trattate in tempo” 1.
Il Piano Nazionale della Prevenzione sta per essere tradotto a livello regionale nei Piani Regionali della Prevenzione.
Chi scrive è un gruppo di operatori sanitari che ha operato a lungo nella progettazione ed attuazione dei Piani Regionali di Prevenzione della Regione Friuli Venezia Giulia. Per la prossima pianificazione, il cui programma è già stato delineato ed approvato2, abbiamo sviluppato una riflessione articolata sulla prevenzione cardiovascolare e sulla promozione della salute, che riteniamo possa interessare i cardiologi italiani. Nel sito web della Regione Friuli Venezia Giulia (http://www.regione.fvg.it/rafvg/cms/RAFVG/salute-sociale/promozione-salute-prevenzione/FOGLIA6), proponiamo al riguardo un modello innovativo di promozione della salute e di prevenzione delle malattie cardiovascolari. Tale approccio, strutturato anche in proposte concrete, ha solide basi scientifiche e si avvale dei dati epidemiologici più recenti, con l’obiettivo di innescare un circolo virtuoso per i cittadini del Friuli Venezia Giulia, chiamati a “partecipare” consapevolmente al percorso di salute e benessere proposto. Le malattie cardiovascolari possono essere un modello per la prevenzione primaria, dato che esistono prove di efficacia di correzione dei loro fattori di rischio (fumo, ipertensione arteriosa, colesterolo e trigliceridi elevati, diabete). Il modello propone come strumento di prevenzione la gestione integrata del rischio cardiovascolare che vede definiti i ruoli non solo dei vari operatori sanitari tra loro collegati, ma degli utenti chiamati a co-gestire la riduzione del loro rischio. Quindi approccio personalizzato e universale per garantire sia equità che risultati. Tuttavia questa strategia diventa efficace solo se si inserisce in un modello organizzativo per la promozione della salute nella comunità (Figura 1) 3, che faccia cambiare, sia pure gradualmente, gli atteggiamenti e le credenze dei cittadini rispetto agli stili di vita salutari (alimentazione sana e buona, attività fisica regolare, vita libera dal fumo e dall’inquinamento), troppo spesso vissuti come limitativi e mortificanti, in realtà capaci di assicurare non solo meno malattie ma più benessere fisico e psichico. Il tutto può essere inquadrato in un modello partecipativo di promozione della salute e prevenzione in sanità pubblica (Figura 2).



Nei documenti proposti i cardiologi sono chiamati a svolgere un ruolo chiave, con gli infermieri e gli altri operatori sanitari dei loro reparti, insieme ai medici di medicina generale e ai medici ed operatori sanitari dei Dipartimenti di Prevenzione e dei Distretti. È venuto il tempo di sviluppare una cultura professionale comune per la prevenzione cardiovascolare e la promozione della salute. Solo questa sinergia interspecialistica (la medicina generale è una specializzazione) e interprofessionale sanitaria può raggiungere risultati misurabili di salute, collaborando con cittadini “co-gestori” del loro rischio cardiovascolare. Alcuni recenti esempi della letteratura corroborano questa impostazione. Nella Tabella 1 proponiamo un confronto tra due mega-studi di prevenzione cardiovascolare nella comunità, uno danese ed uno canadese 4,5, pur con tutti i “caveat” delle diversità date dal disegno, dall’età della popolazione in studio, dal follow-up. Lo studio danese, denominato Inter994,6-10, dimostra che operare solo sugli stili di vita non cambia gli esiti di salute. Lo studio canadese4, denominato CHAP, pur indirizzandosi ad una popolazione di età maggiore, e quindi di per sé a maggior rischio, ha dimostrato risultati interessanti nella sinergia tra il gruppo di coordinamento – medici ed operatori di sanità pubblica – e medici di medicina generale, farmacisti e volontariato addestrato, con il supporto delle comunità locali. D’altra parte anche l’importante studio EUROACTION ha dimostrato il ruolo fondamentale di cardiologi, infermieri e medici di medicina generale nel ridurre il rischio nei soggetti ad alto rischio ed in prevenzione secondaria 11.






Questi dati e le più recenti linee guida europee sulla prevenzione cardiovascolare, tradotte anche in italiano12, dimostrano che la prevenzione cardiovascolare e la promozione della salute non sono “riserva di caccia” di specifici professionisti, ma richiedono uno sforzo corale, coordinato, continuativo, condiviso con i cittadini, sostenuto dalle politiche sanitarie nazionali e regionali, per migliorare salute e benessere nella comunità.
RINGRAZIAMENTI
Gli autori desiderano ringraziare la dr.ssa Luana Sandrin, Area Promozione della Salute e Prevenzione, Direzione Centrale Salute Friuli Venezia Giulia, Trieste, per la competenza e la scrupolosità nella supervisione della realizzazione dei materiali scaricabili dal sito della Regione Friuli Venezia Giulia.
bibliografia
1. Piano Nazionale della Prevenzione per gli anni 2014-2018. http://www.statoregioni.it/Documenti/DOC_045549_REP 156 PUNTO 5 ODG.pdf [ultimo accesso 20 febbraio 2015].
2. Programmi del Piano Regionale della Prevenzione 2014-2018 del Friuli Venezia Giulia. http://www.regione.fvg.it/rafvg/export/sites/default/RAFVG/salute-sociale/promozione-salute-prevenzione/allegati/07012015_Allegato_1_alla_Delibera_2670-2014x0.1x.pdf [ultimo accesso 20 febbraio 2015].
3. Veazie MA, Galloway JM, Matson-Koffman D, et al.; American Heart Association. Taking the initiative: implementing the American Heart Association Guide for improving Cardiovascular Health at the Community Level: Healthy People 2010 Heart Disease and Stroke Partnership Community Guideline Implementation and Best Practice Workgroup. Circulation 2005;112:2538-54.
4. Jørgensen T, Jacobsen RK, Toft U, Aadahl M, Glümer C, Pisinger C. Effect of screening and lifestyle counselling on incidence of ischaemic heart disease in general population: Inter99 randomised trial. BMJ 2014;348:g3617.
5. Kaczorowski J, Chambers LW, Dolovich L, et al. Improving cardiovascular health at population level: 39 community cluster randomised trial of Cardiovascular Health Awareness Program (CHAP). BMJ 2011;342:d442.
6. Pisinger C, Glümer C, Toft U, et al. High risk strategy in smoking cessation is feasible on a population-based level. The Inter99 study. Prev Med 2008;46:579-84.
7. Toft U, Kristoffersen L, Ladelund S, et al. The impact of a population-based multi-factorial lifestyle intervention on changes in long-term dietary habits: the Inter99 study. Prev Med 2008;47:378-83.
8. von Huth Smith L, Ladelund S, Borch-Johnsen K, Jørgensen T. A randomized multifactorial intervention study for prevention of ischaemic heart disease (Inter99): the long-term effect on physical activity. Scand J Public Health 2008;36:380-8.
9. Aadahl M, von Huth Smith L, Toft U, Pisinger C, Jørgensen T. Does a population-based multifactorial lifestyle intervention increase social inequality in physical activity? The Inter99 study. Br J Sports Med 2011;45:209-15.
10. Toft U, Pisinger C, Aadahl M, et al. The impact of a population-based multi-factorial lifestyle intervention on alcohol intake: the Inter99 study. Prev Med 2009;49:115-21.
11. Wood DA, Kotseva K, Connolly S, et al.; EUROACTION Study Group. Nurse-coordinated multidisciplinary, family-based cardiovascular disease prevention programme (EUROACTION) for patients with coronary heart disease and asymptomatic individuals at high risk of cardiovascular disease: a paired, cluster-randomised controlled trial. Lancet 2008;371:1999-2012.
12. Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. Linee guida europee sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari nella pratica clinica (versione 2012). Quinta Task Force congiunta della Società Europea di Cardiologia e di altre Società sulla Prevenzione delle Malattie Cardiovascolari nella Pratica Clinica (costituita da rappresentanti di nove società e da esperti invitati). G Ital Cardiol 2013;14:328-92.