OBSERVANT II: studio osservazionale per la valutazione di efficacia delle procedure transcatetere con dispositivi di nuova generazione nel trattamento della stenosi aortica sintomatica severa. Protocollo di studio

OBSERVANT II: studio osservazionale
per la valutazione di efficacia delle procedure
transcatetere con dispositivi di nuova generazione nel
trattamento della stenosi aortica sintomatica severa.
Protocollo di studio

Fulvia Seccareccia1, Giuseppe Tarantini2, Francesco Bedogni3, Sergio Berti4,
Gennaro Santoro5, Corrado Tamburino6, Gian Paolo Ussia7, Marco Barbanti6, Massimo Baiocchi8,
Marco Ranucci3, Paola D’Errigo1, Stefano Rosato1, Giuseppe Musumeci9,
per il Gruppo di Lavoro OBSERVANT II (vedi Appendice 1)

1Centro Nazionale per la Salute Globale, Istituto Superiore di Sanità, Roma

2Dipartimento di Scienze Cardiologiche, Toraciche e Vascolari, Policlinico Universitario, Padova

3Cardiologia Interventistica, IRCCS Policlinico San Donato, San Donato Milanese (MI)

4U.O. Cardiologia Diagnostica ed Interventistica, Fondazione CNR Regione Toscana G. Monasterio - Ospedale del Cuore, Massa

5Cardiologia Interventistica, AOU Careggi, Firenze

6U.O. Cardiologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico Vittorio Emanuele, Ospedale Ferrarotto, Catania

7Dipartimento Medicina dei Sistemi, Università degli Studi “Tor Vergata”, Roma

8Policlinico S. Orsola, Bologna

9S.C. Cardiologia, Ospedale Santa Croce e Carle, Cuneo

Background. The rapid spread of transcatheter aortic valve implantation (TAVI) for the treatment of severe symptomatic aortic stenosis in the last decade in Italy has led to a gradually increasing use of TAVI procedures also in patients potentially eligible for aortic valve replacement (AVR). For this subset of patients, the OBSERVANT study (2011-2012) evaluated the short- and medium term outcome of TAVI vs AVR, at least for the first generations of TAVI devices, but failed to gather information on all the technological innovations occurred in recent years. The launch of a phase II of the study will allow to recruit a new series of TAVI, with different risk profiles compared with the historical OBSERVANT TAVI cohort, in order to assess whether and how much the use of new-generation devices mitigate the differences in outcomes recorded in the OBSERVANT study.

Methods. OBSERVANT II is an observational multicenter, prospective, cohort study collecting data on patients with severe symptomatic aortic stenosis undergoing TAVI in Italian hospitals since December 15, 2016, for at least 12 months. For each patient, data on demographic characteristics, health status, type of intervention and presence of comorbidities will be collected. Mortality and incidence of in-hospital major adverse cardiac and cerebrovascular events (MACCE) within 36 months of intervention will be the primary adverse outcome. Secondary outcomes will include 30-day mortality and the incidence of MACCE at 12 and 24 months. The statistical hypotheses were formulated considering the results from the OBSERVANT study. Testing these hypotheses will require the recruitment of at least 823 new TAVI. The risk/propensity-adjustment techniques will be used to comparatively evaluate the effectiveness of TAVI vs AVR.

Expected results. Safety and efficacy profiles of the new-generation TAVI prosthesis; comparative effectiveness of the new TAVI prosthesis as compared to TAVI procedures of the OBSERVANT historical cohort; comparative effectiveness of the new TAVI prosthesis as compared to AVR procedures of the OBSERVANT historical cohort.

Conclusions. The results of OBSERVANT II will provide information on the effectiveness of TAVI employing new-generation devices and will be a valuable support to give professionals and policy makers evidence-based results useful for decision-making processes.

Key words. Aortic stenosis; Aortic valve replacement; Effectiveness; Transcatheter aortic valve implantation.

INTRODUZIONE

Lo studio OBSERVANT (2011-2012) partiva dall’ipotesi che i trattamenti interventistici – sostituzione valvolare aortica (AVR) e impianto transcatetere di valvola aortica (TAVI) – previsti per il trattamento della stenosi aortica sintomatica severa (SASS) sarebbero dovuti essere offerti ai pazienti SASS tenendo conto di alcune loro caratteristiche demografiche e, soprattutto, del loro profilo di rischio individuale1-5.

In realtà, almeno in alcune occasioni, la rapida diffusione della procedura TAVI aveva inaspettatamente determinato il coinvolgimento non solo di pazienti precedentemente eleggibili al solo trattamento medico, ma anche di parte di pazienti SASS con caratteristiche tali da renderli trattabili chirurgicamente e quindi eleggibili ad AVR6.

Per questo gruppo di pazienti, lo studio OBSERVANT ha ottenuto risultati riguardanti l’efficacia a breve e medio termine della TAVI rispetto a quella conosciuta e ormai consolidata dell’AVR almeno per alcune generazioni di dispositivi6-23.

Lo studio OBSERVANT, disegnato per descrivere il fenomeno di interesse nel mondo reale, ha raccolto dati per 18 mesi riuscendo solo parzialmente a intercettare tutti i cambiamenti avvenuti nel corso dell’ultimo quinquennio.

Da questo punto di vista, il lancio di una fase II dello studio OBSERVANT – studio OBSERVANT II – consentirebbe l’arruolamento di una nuova casistica di procedure TAVI permettendo di documentare l’impiego di dispositivi di nuova generazione, che, unito al progresso in termini di expertise dell’operatore, potrebbe modificare alcune differenze negli esiti a medio termine che al momento vengono registrate nel confronto tra AVR e TAVI.

Nonostante nel corso degli ultimi anni siano state immesse in commercio nuove generazioni di protesi valvolari chirurgiche che consentono approcci mini-invasivi e potrebbero dunque ampliare la casistica dei pazienti eleggibili al trattamento con AVR, la procedura classica (che utilizza valvole di vecchia generazione) può ancora essere considerata il gold standard nel trattamento della SASS in quanto ampiamente consolidata sia in termini operativi sia in termini di efficacia a medio e lungo termine. Per questo motivo, la popolazione sottoposta ad AVR arruolata in OBSERVANT rappresenta una valida popolazione di riferimento contro cui testare l’efficacia di dispositivi di nuova generazione per procedure TAVI24-26.

Obiettivo dello studio

Lo studio OBSERVANT II intende promuovere un aggiornamento della casistica di pazienti SASS arruolata nello studio OBSERVANT attraverso una nuova raccolta dati. L’obiettivo dello studio è valutare l’outcome clinico dei trattamenti TAVI di nuova e vecchia generazione, in un’ampia popolazione multicentrica di pazienti SASS, tale da costituire un “real world” dell’attuale trattamento interventistico transcatetere della SASS.

Obiettivi specifici

1. Valutare i parametri di outcome clinico della nuova generazione di protesi TAVI.

2. Valutare comparativamente l’efficacia delle nuove protesi TAVI rispetto alla coorte storica della popolazione OBSERVANT, al fine di verificare differenze in termini di outcome.

3. Utilizzando la coorte storica della popolazione OBSERVANT per le procedure AVR, identificare la sottopopolazione di pazienti SASS con stessa probabilità di essere sottoposti a procedure AVR e TAVI di nuova generazione e confrontare gli outcome a breve, medio e lungo termine, in termini di sopravvivenza e incidenza di eventi cardio- e cerebrovascolari maggiori (major adverse cardiac and cerebrovascular events, MACCE).

Disegno dello studio

Lo studio OBSERVANT II è uno studio di coorte prospettico osservazionale multicentrico e come tale includerà anche quei pazienti che non sarebbero potuti essere arruolati in un trial clinico randomizzato in quanto non adatti alla randomizzazione. Inoltre, avendo l’obiettivo di osservare e registrare quanto accade nella pratica clinica quando un paziente SASS richiede trattamento, non interferirà in nessun modo con i processi decisionali locali.

Pertanto, nelle strutture sanitarie che effettuano trattamenti TAVI e che aderiscono allo studio viene avviata un’indagine prospettica che, per ogni paziente SASS sottoposto ad un intervento TAVI, prevede:

a. la raccolta sistematica da parte degli operatori dei centri di un set minimo di informazioni cliniche, anatomiche e procedurali standardizzate, utili a definire il profilo di rischio del paziente e della procedura;

b. la raccolta da parte dei centri stessi della mortalità a 30 giorni dall’intervento.

METODI

Lo studio osservazionale per il monitoraggio delle procedure TAVI da parte dei cardiologi interventisti prevede la raccolta di un limitato numero di informazioni cliniche che consentirà di stimare il rischio individuale nella popolazione eleggibile ad una procedura valvolare. Il dataset proposto in OBSERVANT II si ispira in larga parte al dataset proposto e adottato nello studio OBSERVANT, salvo alcune modifiche necessarie ad adattare questa nuova raccolta dati alle innovazioni tecnologiche, ai nuovi sistemi di stratificazione di rischio (EuroSCORE II) e ai nuovi criteri diagnostici (VARC-2)27-29.

Periodo dello studio

Ciascun centro avrà la possibilità di aderire allo studio entro il 30 novembre 2016 attraverso la presentazione del “Modulo di adesione alle Studio” al Centro di coordinamento (Istituto Superiore di Sanità, ISS). Successivamente, ciascun centro dovrà espletare le pratiche relative all’approvazione dello studio da parte dei comitati etici. La raccolta dati inizia ufficialmente il 15 dicembre 2016; per ciascun centro il periodo di arruolamento dei casi dovrà essere di almeno 12 mesi a partire dalla data di inizio dell’arruolamento stesso.

Popolazione dello studio

In ciascun centro di emodinamica partecipante allo studio OBSERVANT II, costituiscono la popolazione dello studio tutti i pazienti adulti ricoverati con una diagnosi di SASS che richiedono un trattamento TAVI. La stenosi aortica severa è definita dalla presenza di almeno una delle seguenti condizioni: area della valvola aortica <1 cm2, massima velocità aortica >4 m/s, gradiente della pressione media >40 mmHg. La definizione di “sintomatica” si applica poi alla presenza concomitante di una classe NYHA >II (ovvero la presenza di almeno uno dei seguenti sintomi: sincope, angina e/o dispnea da sforzo, scompenso cardiaco congestizio).

Nel periodo di arruolamento ciascun centro partecipante allo studio deve arruolare consecutivamente tutti i pazienti che soddisfano le condizioni elencate sopra.

Raccolta dei dati clinici

Per definire il profilo di rischio di ciascun paziente SASS arruolato nello studio, vengono raccolte una serie di variabili anagrafiche, anamnestiche, cliniche e procedurali. La raccolta dei dati avviene attraverso un sistema di data entry standardizzato su un sito web protetto e accessibile attraverso una combinazione univoca ID/password, specifica per ogni centro sanitario partecipante. In ciascun centro, la raccolta dati deve avvenire con la supervisione di un coordinatore.

Poiché la valutazione comparativa di efficacia delle procedure avviene con metodi osservazionali (non sperimentali), e pertanto l’allocazione delle persone al trattamento di interesse non è casuale, le stime verranno prodotte tenendo conto dei fattori di confondimento e degli eventuali modificatori delle misure di effetto, attraverso un insieme di metodi definiti come risk/propensity adjustment. Tali metodi sono specifici di ciascun confronto e soggetti a forti variazioni temporali.

Elenco variabili e definizioni

Il set minimo di variabili da rilevare per ciascun paziente arruolato è riportato in dettaglio in Appendice 2. In particolare, questo nuovo dataset riproduce in pieno il dataset OBSERVANT relativo alla sezione TAVI, con l’aggiunta di alcune nuove variabili per gli scopi specifici dello studio OBSERVANT II.

Controlli di qualità

Controllo di qualità interno e record linkage con le schede di dimissione ospedaliera

La scheda raccolta dati ha formato elettronico con possibilità di controlli semiautomatici da programma per valutare e garantire coerenza interna e chiavi univoche per il successivo linkage con la scheda di dimissione ospedaliera (SDO) corrispondente.

Controllo di qualità esterno

Parallelamente alla raccolta dati dei pazienti SASS sottoposti a trattamento interventistico, verrà valutata la possibilità di impiantare un sistema per il controllo di qualità dei dati trasmessi, in termini di completezza dell’arruolamento seguendo la metodologia adottata per lo studio OBSERVANT.

Endpoint e follow-up

L’endpoint primario è rappresentato dalla mortalità a 36 mesi dall’intervento e dall’incidenza di MACCE intraospedalieri.

Gli endpoint secondari sono rappresentati dalla mortalità a 30 giorni e a da mortalità e incidenza di MACCE intraospedalieri a 12 e 24 mesi dall’intervento.

Per tutti i pazienti arruolati nello studio verrà controllato lo stato in vita a 30 giorni dall’intervento (endpoint da scheda clinica) e ciascun centro partecipante allo studio sarà responsabile della raccolta e completezza di tale informazione.

Per tutti gli altri endpoint verrà impiantato un sistema di follow-up amministrativo con record linkage interno al sistema informativo delle SDO regionali o nazionali, integrato da un follow-up anagrafico con record linkage tra sistema informativo SDO e anagrafe tributaria per l’aggiornamento dello stato in vita dei pazienti.

I parametri di outcome clinico di efficacia delle nuove protesi verranno valutati in termini di incidenza di esiti avversi periprocedurali, quali danni vascolari, blocco atrioventricolare permanente e rigurgito aortico postprocedurale, in linea con le ultime definizioni VARC-2.

Ipotesi statistiche e analisi

1. Nello studio OBSERVANT, nei pazienti sottoposti a TAVI di vecchia generazione è stata rilevata un’incidenza di danni vascolari maggiori pari all’8% e di rigurgito aortico moderato/severo pari al 10%. Per il primo obiettivo, l’ipotesi da testare è che l’impiego di dispositivi di nuova generazione determini una riduzione del 35% dell’incidenza di questi esiti avversi periprocedurali15.

2. Per il secondo obiettivo si vuole valutare comparativamente l’efficacia delle protesi TAVI di vecchia e nuova generazione. Nello studio OBSERVANT, nelle sottopopolazioni TAVI e AVR individuate con la metodologia del propensity matching, quindi confrontabili in termini di gravità preoperatoria dei pazienti, è stata registrata una mortalità a 3 anni pari, rispettivamente, al 28.74% e al 24.37% (hazard ratio 1.18). Partendo dalla mortalità a 3 anni rilevata nell’intera popolazione TAVI arruolata in OBSERVANT (35.32%), le nuove protesi TAVI verranno considerate più efficaci rispetto alle vecchie se si assisterà ad una riduzione del rischio del 18%, corrispondente all’eccesso di rischio TAVI vs AVR rilevato nella coorte storica appaiata.

3. L’ipotesi che si vuole testare per l’obiettivo 3 è la non-inferiorità della procedura TAVI (nuova raccolta dati) rispetto all’AVR (coorte storica OBSERVANT) in termini di mortalità e MACCE intraospedalieri a 12, 24 e 36 mesi. Partendo dai dati di mortalità ottenuti nello studio OBSERVANT (mortalità a 3 anni: 24.37% per le AVR e 28.74% per le TAVI), la TAVI sarà considerata non-inferiore rispetto all’AVR se il limite superiore dell’intervallo di confidenza ad una coda al 95% per la differenza tra i trattamenti sarà inferiore al 5% (α=0.05). Per verificare questa ipotesi, considerando una potenza dello studio pari all’80%, saranno necessari 279 pazienti per ciascuna procedura. Questa stessa numerosità permetterà di verificare l’ipotesi di non-inferiorità della procedura TAVI vs AVR anche rispetto a tutti gli altri esiti considerati.

Nell’ambito dello studio OBSERVANT è stato possibile appaiare per l’analisi con approccio propensity 650 coppie di pazienti, corrispondenti ad una percentuale del 33.9% nelle TAVI15. Partendo da questo dato, per avere a disposizione un campione di 279 coppie di pazienti con la stessa probabilità di essere sottoposti alle procedure TAVI o AVR, sarà necessario arruolare complessivamente 823 nuove TAVI. Questa dimensione campionaria permetterà di verificare con ampio margine anche le ipotesi al punto 1 e 2.

Per valutare comparativamente l’efficacia di AVR e TAVI in termini di esiti a breve, medio e lungo termine, verranno applicate le opportune tecniche di risk/propensity adjustment per tener conto di possibili differenze nel case-mix dei pazienti30,31.

Queste tecniche comportano l’applicazione di modelli di regressione multipla alla popolazione SASS arruolata (modelli predittivi) e la costruzione di una misura di “gravità dei pazienti”. La misura di gravità verrà utilizzata per ottenere misure di esito “aggiustate” che renderanno possibile un valido confronto tra trattamenti. Per tener conto di possibili fattori di rischio tempo-dipendenti, verrà anche condotta un’analisi sui trend temporali.

L’applicazione del propensity adjustment nella popolazione di pazienti SASS arruolata nello studio, permetterà di individuare un sottogruppo di pazienti TAVI con la stessa probabilità di essere sottoposto alle procedure AVR nel gruppo di pazienti appartenenti alla coorte storica OBSERVANT su cui sarà possibile effettuare un confronto valido di efficacia dei trattamenti8,15.

Centri partecipanti

Il responsabile del centro di cardiologia interventistica che decide di partecipare allo studio deve sottoscrivere una lettera di adesione nella quale dichiarare esplicitamente di:

– approvare il protocollo dello studio;

– assumersi, anche a nome della struttura di appartenenza, la responsabilità di trasmettere informazioni cliniche dei pazienti;

– accettare di essere sottoposto a procedure di monitoraggio clinico;

– raccogliere e custodire i consensi informati e rispettare i criteri di buona pratica clinica nella conduzione della ricerca scientifica, inclusa la corretta informazione nei confronti del paziente.

Il responsabile del centro deve altresì inoltrare la documentazione dello studio al comitato etico dell’azienda sanitaria di appartenenza ed inviare la delibera al centro di coordinamento dello studio (ISS).

Tutti i pazienti arruolati nello studio dovranno firmare un consenso informato. Per verificare la presenza di eventuali bias di selezione, verrà effettuata un’analisi dei rifiuti, di tipo amministrativo ed anonima, che terrà conto delle principali variabili cliniche e demografiche.

Strategia di sviluppo dello studio

Lo studio ha la durata di 36 mesi e viene condotto in 4 fasi distinte:

1. nella prima fase vengono portate a termine tutte le attività preliminari allo studio quali la messa a punto di un sistema web-based per la raccolta dati, il censimento delle strutture sanitarie italiane che offrono trattamenti procedurali a pazienti SASS, l’invito a partecipare, la raccolta delle adesioni allo studio e la raccolta delle approvazioni dei comitati etici di struttura;

2. nella seconda fase dello studio avrà inizio la raccolta dati. Con l’uso del package statistico SAS verranno sviluppate le procedure di record linkage per i file SDO dei pazienti presenti nel registro clinico. Verranno inoltre avviate tutte le procedure e attività previste per la valutazione della qualità e completezza delle informazioni cliniche trasmesse;

3. la terza fase vedrà il proseguimento delle attività di reclutamento di pazienti e la raccolta di informazioni cliniche. Inoltre, avrà inizio la raccolta di dati di follow-up sia clinico sia attraverso il linkage con i registri amministrativi. Verranno condotte analisi statistiche ed epidemiologiche interinali;

4. nella quarta fase verranno completate tutte le analisi statistiche ed epidemiologiche sui dati raccolti. I risultati riguardanti gli obiettivi dichiarati nello studio verranno sintetizzati in un report scientifico e resi pubblici nel corso di un workshop finale.

RISULTATI ATTESI

1. Profili di sicurezza ed efficacia delle nuove generazioni di protesi TAVI.

2. Valutazione comparativa di efficacia a breve, medio e lungo termine delle nuove protesi TAVI rispetto alle procedure TAVI della coorte storica della popolazione OBSERVANT.

3. Valutazione comparativa di efficacia a breve, medio e lungo termine, delle nuove protesi TAVI rispetto alle procedure AVR della coorte storica della popolazione OBSERVANT.

Archivio dei dati

L’archivio centralizzato dei dati sarà istituito presso il centro di coordinamento dello studio OBSERVANT II (ISS), che ne sarà anche l’unico proprietario. Il gruppo di lavoro sarà responsabile di detto archivio. Ogni centro di cardiologia interventistica sarà invece proprietario dei propri dati e responsabile della loro gestione. Ogni centro avrà accesso al proprio archivio attraverso un sistema congiunto di ID/password.

Gestione e analisi dei dati

La gestione e l’analisi dei dati contenuti nell’archivio centralizzato verrà effettuata dal centro di coordinamento dello studio OBSERVANT II (ISS). Le analisi dei dati saranno utilizzate per la produzione degli output previsti dallo studio e per pubblicazioni scientifiche. Ciascun centro di cardiologia e ciascuna struttura regionale partecipante potranno presentare proposte di protocolli di analisi dei dati, aggiuntivi al protocollo principale dello studio. Il gruppo di lavoro valuterà le proposte autorizzando in caso di approvazione, l’utilizzazione dell’archivio centralizzato, secondo modalità specifiche.

Nelle analisi statistiche relative allo studio i centri partecipanti verranno trattati in forma anonima.

Valore contributivo dei centri

A ciascun centro di cardiologia interventistica partecipante allo studio verrà assegnato un valore contributivo sulla base del numero di pazienti arruolati e della qualità dei dati trasmessi.

Nel dataset OBSERVANT II le variabili sono distinte in variabili “obbligatorie” e variabili “richieste”. In ciascun centro partecipante, il valore contributivo per ciascun paziente arruolato verrà calcolato tenendo conto del numero di variabili obbligatorie e richieste compilate. La somma dei punteggi ottenuti per ciascun paziente arruolato rappresenterà il valore contributivo del centro.

Pubblicazione dei risultati

Compatibilmente alle politiche della rivista scelta, il main paper OBSERVANT II avrà come autori tutti i componenti del gruppo di lavoro ristretto.

Per tutte le ulteriori proposte di lavori scientifici sarà necessario compilare e inviare al gruppo di lavoro un form predisposto, per approvazione. Le proposte potranno giungere anche da professionisti esterni al gruppo di lavoro, purché afferenti alle strutture che partecipano allo studio OBSERVANT II.

Tra gli autori dei lavori che verranno prodotti, dovranno essere obbligatoriamente presenti, oltre al proponente, i seguenti membri del gruppo di lavoro ristretto: il responsabile scientifico dello studio, quattro rappresentanti del Gruppo Promotore, un rappresentante della Società Italiana di Cardiologia Interventistica (GISE), un rappresentante della Federazione Italiana di Cardiologia (FIC), un rappresentante dell’Italian Association of Cardiothoracic Anesthesia (ITACTA).

Inoltre, indipendentemente dall’appartenenza del proponente, avranno diritto ad inserire il nome del proprio referente 2 centri di cardiologia interventistica a rotazione tra i primi 10 centri della graduatoria relativa al valore contributivo.

Il gruppo di lavoro completo dovrà essere citato tra gli autori con la formula “and the OBSERVANT II Research Group” e riportato esplicitamente in Appendice. Compatibilmente con le politiche della rivista scelta, verrà ricompreso nella definizione di “OBSERVANT II Research Group” anche l’elenco completo dei centri partecipanti.

Inoltre, per ogni lavoro basato sull’elaborazione delle SDO dovrà essere citata la fonte “Banca Dati SDO-Ministero della Salute”.

Struttura dello studio e collaborazioni

Il centro di coordinamento (ISS) si avvarrà della collaborazione di tutte le strutture sanitarie in cui vengono eseguite procedure TAVI e che accettano di partecipare allo studio OBSERVANT II.

Lo studio verrà condotto dal gruppo di lavoro dello studio OBSERVANT II.

Nello studio OBSERVANT II saranno coinvolte altre tre unità operative: la prima unità operativa (Dipartimento di Epidemiologia del SSR - Regione Lazio) collaborerà con il centro di coordinamento nelle attività scientifiche di analisi dati e follow-up; una unità operativa da definire collaborerà direttamente e indipendentemente con il centro di coordinamento per impiantare e realizzare tutte le attività previste nelle procedure di controllo di qualità; la terza unità operativa sarà responsabile delle attività informatiche e della gestione dei software per la raccolta dati.

Il coordinamento dello studio dell’ISS si avvale della collaborazione di consulenti scientifici esterni al gruppo di lavoro per lo sviluppo di progetti di ricerca connessi allo studio OBSERVANT II da presentare in bandi nazionali e internazionali (Ricerca Finalizzata, Horizon 2020, ecc.).

Collaborazioni istituzionali sono state stabilite tra il centro di coordinamento (ISS) e Age.Na.S, PNE, FIC, GISE, ITACTA e alcune selezionate Agenzie Regionali.

RIASSUNTO

Razionale. La rapida diffusione della procedura di impianto transcatetere di valvola aortica (TAVI) per il trattamento della stenosi aortica sintomatica severa ha fatto sì che, in Italia, nell’ultimo decennio, fossero trattati con TAVI anche pazienti eleggibili a trattamento chirurgico (AVR). Per questo tipo di pazienti, lo studio OBSERVANT (2011-2012) ha ottenuto risultati sull’efficacia a breve e medio termine della TAVI vs AVR, almeno per alcune generazioni di dispositivi, ma non è riuscito ad intercettare tutti le innovazioni tecnologiche avvenute in questi ultimi anni. Il lancio di una fase II dello studio permetterà di arruolare una nuova casistica di TAVI, anche con differenti profili di rischio rispetto alla precedente, e di valutare se l’impiego di dispositivi di nuova generazione sia in grado di mitigare le differenze negli esiti registrate nel confronto tra AVR e TAVI.

Materiali e metodi. Lo studio OBSERVANT II è uno studio prospettico osservazionale multicentrico che prevede l’arruolamento di pazienti con stenosi aortica sintomatica severa sottoposti a TAVI, a partire dal 15 dicembre 2016 e per la durata di almeno 12 mesi. Per ciascun paziente saranno raccolte informazioni che riguardano caratteristiche demografiche, stato di salute, presenza di comorbilità e tipo di trattamento. L’endpoint primario sarà la mortalità a 36 mesi dall’intervento e l’incidenza intraospedaliera di eventi cardio- e cerebrovascolari maggiori (MACCE); gli endpoint secondari saranno la mortalità a 30 giorni ed i MACCE a 12 e 24 mesi dall’intervento. Le ipotesi statistiche sono state formulate considerando i risultati dello studio OBSERVANT. Per testare tali ipotesi sarà necessario arruolare almeno 823 nuove TAVI. Per valutare comparativamente l’efficacia di TAVI e AVR saranno utilizzate tecniche di risk/propensity adjustment.

Risultati attesi. Profili di sicurezza ed efficacia delle nuove generazioni di protesi TAVI; valutazione comparativa di efficacia delle nuove protesi TAVI rispetto alle procedure TAVI della coorte storica della popolazione OBSERVANT; valutazione comparativa di efficacia delle nuove protesi TAVI rispetto alle procedure AVR della coorte storica della popolazione OBSERVANT.

Conclusioni. I risultati dello studio OBSERVANT II forniranno informazioni sull’efficacia delle sostituzioni valvolari aortiche per via percutanea che impiegano dispositivi di nuova generazione e costituiranno un valido supporto su cui impostare scelte mediche basate sull’evidenza e processi decisionali.

Parole chiave. Efficacia; Impianto transcatetere di valvola aortica; Sostituzione della valvola aortica; Stenosi aortica.

RINGRAZIAMENTI

Si ringrazia Gabriella Badoni per il supporto tecnico-scientifico alla stesura del documento.

APPENDICE 1

Gruppo di Lavoro OBSERVANT II

Gruppo di Lavoro ristretto

Gruppo Promotore

Disegno dello studio, coordinamento, analisi dati

– Fulvia Seccareccia, Paola D’Errigo, Stefano Rosato, Gabriella Badoni: Centro Nazionale di Salute Globale, Istituto Superiore di Sanità, Roma

Collaboratori/consulenti ISS per progetti collegati

– Corrado Tamburino, Marco Barbanti: Ospedale Ferrarotto, Università Catania

– Fausto Biancari: Department of Surgery, Oulu University Hospital, Oulu, Finlandia

– Francesco Onorati: Università di Verona

– Danilo Fusco: Dipartimento di Epidemiologia del SSR - Regione Lazio

Rappresentanti Società Scientifiche

FIC

– Gennaro Santoro: AOU Careggi, Firenze

– Gian Paolo Ussia: Policlinico “Tor Vergata”, Roma

GISE

– Giuseppe Musumeci Presidente GISE: Ospedale Santa Croce e Carle, Cuneo

– Francesco Bedogni: IRCCS Policlinico San Donato, San Donato Milanese

– Sergio Berti: Fondazione G. Monasterio, Massa

– Giuseppe Tarantini: Policlinico Universitario, Padova

ITACTA

– Massimo Baiocchi: Policlinico S. Orsola, Bologna

– Marco Ranucci: IRCCS Policlinico San Donato, San Donato Milanese

Collaborazioni istituzionali

Regionali

– Danilo Fusco: Dipartimento di Epidemiologia del SSR - Regione Lazio

– Rossana De Palma: Regione Emilia-Romagna

– Salvatore Scondotto: Regione Sicilia

– Anna Orlando: Regione Piemonte

Nazionali

– Mario Braga: Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali - Age.Na.S

– Marina Davoli: PNE - Age.Na.S

BIBLIOGRAFIA

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8. D’Errigo P, Barbanti M, Ranucci M, et al.; OBSERVANT Research Group. Trans-catheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement for severe aortic stenosis: results from an intermediate risk propensity-matched population of the Italian OBSERVANT Study. Int J Cardiol 2013;167:1945-52.

9. Onorati F, D’Errigo P, Barbanti M, et al.; OBSERVANT Research Group. Results differ between transaortic and open surgical aortic valve replacement in women. Ann Thorac Surg 2013;96:1336-42.

10. Onorati F, D’Errigo P, Barbanti M, et al.; OBSERVANT Research Group. Different impact of sex on baseline characteristics and major periprocedural outcomes of transcatheter and surgical aortic valve interventions: results of the multicenter Italian OBSERVANT Registry. J Thorac Cardiovasc Surg 2014;147:1529-39.

11. Onorati F, D’Errigo P, Grossi C, et al.; OBSERVANT Research Group. Effect of severe left ventricular systolic dysfunction on hospital outcome after transcatheter aortic valve implantation or surgical aortic valve replacement: results from a propensity-matched population of the Italian OBSERVANT multicenter study. J Thorac Cardiovasc Surg 2014;147:568-75.

12. D’Errigo P, Barbanti M, Santini F, et al.; Gruppo di Lavoro dello Studio OBSERVANT. Risultati dello studio OBSERVANT: caratteristiche cliniche ed esiti a breve termine della popolazione arruolata sottoposta a sostituzione valvolare aortica (transcatetere versus chirurgica). G Ital Cardiol 2014;15:177-84.

13. Capodanno D, Barbanti M, Tamburino C, et al.; OBSERVANT Research Group. A simple risk tool (the OBSERVANT Score) for prediction of 30-day mortality after transcatheter aortic valve replacement. Am J Cardiol 2014;113:1851-8.

14. Ohno Y, Attizzani GF, Barbanti M, et al.; OBSERVANT Research Group. Trans-catheter aortic valve implantation for severe aortic stenosis patients undergoing chronic dialysis. J Am Coll Cardiol 2015;66:93-4.

15. Tamburino C, Barbanti M, D’Errigo P, et al. One-year outcomes after transfemoral transcatheter or surgical aortic valve replacement: results from the Italian OBSERVANT Study. J Am Coll Cardiol 2015;66:804-12.

16. Biancari F, Rosato S, D’Errigo P, et al.; OBSERVANT Research Group. Immediate and intermediate outcome after trans-apical versus transfemoral transcatheter aortic valve replacement. Am J Cardiol 2016;117:245-51.

17. Barbanti M, Tamburino C, D’Errigo P, et al.; OBSERVANT Research Group. TAVI in lower risk patients: revolution or nonsense? Keep calm and select patients. Am J Cardiol 2016;67:1381-2.

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