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DOI 10.1714/3343.33131 Scarica il PDF (73,2 kb)
G Ital Cardiol 2020;21(5):341-344



Position paper ANMCO: Gestione delle consulenze
e attività ambulatoriali cardiologiche
in corso di pandemia COVID-19

Serafina Valente1, Furio Colivicchi2, Pasquale Caldarola3, Adriano Murrone4, Andrea Di Lenarda5,
Loris Roncon6, Enzo Amodeo7, Nadia Aspromonte8, Manlio Gianni Cipriani9, Stefano Domenicucci10, Giuseppina Maura Francese11, Massimo Imazio12, Fortunato Scotto di Uccio13, Stefano Urbinati14,
Michele Massimo Gulizia11,15, Domenico Gabrielli16

1U.O.C. Cardiologia Clinico-Chirurgica-UTIC, A.O.U. Senese Ospedale Santa Maria alle Scotte, Siena

2U.O.C. Cardiologia Clinica e Riabilitativa, Presidio Ospedaliero San Filippo Neri, ASL Roma 1, Roma

3Cardiologia-UTIC, Ospedale San Paolo, Bari

4U.O.C. Cardiologia-UTIC, Ospedali di Città di Castello e Gubbio - Gualdo Tadino Azienda USL Umbria 1, Perugia

5S.C. Cardiovascolare e Medicina dello Sport, A.S.U. Integrata di Trieste

6U.O.C. Cardiologia, Ospedale Santa Maria della Misericordia, Rovigo

7U.O.C. Cardiologia-UTIC, Ospedale Santa Maria degli Ungheresi, Polistena (RC)

8U.O.S. Scompenso Cardiaco, Dipartimento di Scienze Cardiovascolari e Toraciche,
Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, Roma

9Cardiologia 2-Insufficienza Cardiaca e Trapianti, Dipartimento Cardiotoracovascolare “A. De Gasperis”,
ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda, Milano

10Cardiologia, ASL 3, Ospedale Padre A. Micone, Genova

11U.O.C. Cardiologia, Ospedale Garibaldi-Nesima, Azienda di Rilievo Nazionale e Alta Specializzazione “Garibaldi”, Catania

12Cardiologia, Presidio Molinette, A.O.U. Città della Salute e della Scienza di Torino, Torino

13Cardiologia-UTIC-Emodinamica, Ospedale del Mare, Napoli

14U.O.C. Cardiologia, Ospedale Bellaria, AUSL di Bologna, Bologna

15Presidente Fondazione per il Tuo cuore, Firenze - Heart Care Foundation Onlus

16ASUR Marche - Area Vasta 4 Fermo, Ospedale Civile Augusto Murri, Fermo

INTRODUZIONE

Le infezioni da COVID-19 sono diventate in poco tempo un problema di interesse mondiale ed una emergenza sanitaria1. Risulta ad oggi fondamentale che i Cardiologi conoscano tale patologia nei suoi aspetti epidemiologici, fisiopatologici e terapeutici, al fine di poter gestire al meglio l’emergenza in atto tramite protocolli proposti sulla base delle esperienze condivise.

I motivi che rendono l’infezione da COVID-19 di interesse cardiologico sono i seguenti:

– si tratta di una pandemia che riguarda tutti i pazienti, con coinvolgimento maggiore nei pazienti con patologie cardiovascolari, come già dimostrato dalle casistiche cinesi2-6;

– i pazienti affetti da COVID-19 possono sviluppare complicanze cardiache, anche se non molto frequenti7,8;

– le malattie cardiovascolari continuano ad essere preponderanti nella popolazione generale e gli stessi pazienti che si presentano con una sindrome coronarica acuta (SCA) possono al tempo stesso essere infetti o portatori di COVID-199,10.

Il documento ha l’obiettivo di proporre degli algoritmi di gestione delle patologie cardiovascolari durante l’emergenza COVID-19, con lo scopo di ottimizzare l’assistenza cardiologica a beneficio del paziente, riducendo al contempo al minimo le possibilità di contagio, salvaguardando il personale sanitario e razionalizzando l’uso dei dispositivi di protezione individuale (DPI)11,12.

Tutti i pazienti che afferiscono per valutazione cardiologica devono essere screenati per infezione da COVID-19 e dovrebbero avere effettuato un test diagnostico risultato negativo (a meno che non sia una situazione di emergenza).

In molte Regioni (cfr. anche Circolare Ministero della Salute prot. 7422-16/03/2020) sono state mantenute le sole attività ambulatoriali con priorità U e B (peraltro con disposizioni aziendali in molti ospedali vige l’accesso solo per priorità di tipo U).

Rimane ovvio indicare che tutte le attività che sia possibile effettuare tramite consulto telefonico oppure meglio con telemedicina siano ovviamente da promuovere.

INDICAZIONI GENERALI

• È bene che lo staff clinico senta i pazienti in programma per il giorno successivo per confermare gli appuntamenti e dare indicazioni precise sulle modalità di effettuazione degli stessi e per riproporre lo screening per COVID-19.

• È sempre necessario fare ogni sforzo per ridurre al minimo i pazienti contemporaneamente presenti distanziando gli appuntamenti e prevedendo sale di attesa ampie con adeguata distanza interumana (fare riferimento alle indicazioni dell’Istituto Superiore di Sanità, regionali e aziendali).

• Durante la visita o il test diagnostico è bene provare a minimizzare l’esposizione del personale sanitario e fornire sempre la mascherina chirurgica al paziente da indossare durante la visita.

• Cercare di evitare la ridondanza di esami diagnostici/test.

• Provare a facilitare l’accesso per le priorità U a livello territoriale ambulatoriale onde ridurre il carico degli ospedali.

La popolazione da sottoporre a valutazione urgente (facendo riferimento alle priorità U o B) è sostanzialmente quella con (fare comunque riferimento ai RAO regionali):

• Presentazione de novo di:

– dolore toracico o equivalenti con alto rischio a priori di malattia coronarica;

– dispnea o equivalenti con sospetto scompenso cardiaco (attenzione al fatto che la dispnea è anche un sintomo COVID-19 quindi è necessario interrogare bene il paziente prima dell’accesso in Ambulatorio);

– cardiopalmo con sincope e/o segni di scarsa tolleranza emodinamica;

– sincope di sospetta natura cardiaca.

• Esacerbazione o refrattarietà di:

– angina pectoris

– scompenso cardiaco

– aritmie.

In caso di pazienti sospetti per COVID-19 è sempre necessario provare a rinviare il test/visita (se un paziente cardiologico non può attendere clinicamente è verosimilmente da far afferire al Pronto Soccorso dove si possono utilizzare percorsi dedicati) o adeguarsi con DPI previsti in base al rischio di contagio usando dei percorsi dedicati, si ricorda di sanificare spazi e attrezzature dopo il test/visita secondo i protocolli aziendali.

ALGORITMO DI GESTIONE DELLE CONSULENZE CARDIOLOGICHE INTRAOSPEDALIERE
DEI PAZIENTI CON COVID-19 O CON SOSPETTO
DI COVID-19

Paziente con COVID-19 senza storia nota di patologia cardiovascolare

Il paziente ricoverato per COVID-19 senza precedenti anamnestici indicativi di patologia cardiovascolare non necessita di consulenza cardiologica, ma di solo ECG con lettura telematica. Consulenze telematiche sono indicate per eventuali consigli terapeutici su farmaci di pertinenza cardiologica e su quelli che possono allungare il QTc.

Paziente con COVID-19 e cardiopatia nota in trattamento farmacologico

Il paziente ricoverato per COVID-19 con cardiopatia nota, già in trattamento farmacologico, deve eseguire un ECG ed eventuale consulenza telematica per le indicazioni terapeutiche, ad esempio nel caso in cui si utilizzino, per il trattamento dell’infezione, farmaci inibitori delle proteasi che interferiscono con alcuni farmaci cardiovascolari, es. i nuovi anticoagulanti orali13-15, e su quelli che allungano il QTc.

Paziente con COVID-19 e scompenso cardiaco noto in trattamento farmacologico

Il paziente ricoverato per COVID-19 con nota cardiopatia e scompenso cardiaco già in trattamento farmacologico necessita di ECG, dosaggio del frammento N-terminale del propeptide natriuretico cerebrale (NT-proBNP) e consulenza telematica per indicazioni terapeutiche specifiche.

Paziente con COVID-19 e quadro clinico
ed elettrocardiografico di NSTEMI

Nel paziente ricoverato per COVID-19 e quadro clinico ed elettrocardiografico suggestivo di infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) (in genere SCA di tipo 2, la SCA di tipo 1 è rara nei pazienti COVID) è indicato il dosaggio seriato della troponina I, di NT-proBNP e consulenza cardiologica telematica. Se il cardiologo, in presenza di un rapporto rischio/beneficio favorevole, ritiene utile eseguire un ecocardiogramma, l’operatore deve essere protetto con DPI a protezione totale e maschere FFP3 (massima protezione). Si rinvia al percorso SCA dedicato.

Paziente con COVID-19 e grave compromissione emodinamica con quadro di shock circolatorio

Se si concorda tra intensivista e cardiologo, e in presenza di un rapporto rischio/beneficio favorevole, che è necessario eseguire un ecocardiogramma per escludere un severo danno miocardico, l’operatore deve essere protetto con DPI a protezione totale e maschere FFP3 (massima protezione). Da tenere presente il frequente incremento della troponina, espressione di danno miocardico acuto non ischemico, in pazienti COVID-19.

Paziente con COVID-19 e aritmie

Le aritmie sono relativamente frequenti nel paziente COVID-19. La valutazione cardiologica andrà eventualmente eseguita per via telematica, previo eventuale contatto telefonico con il medico referente, per consigli terapeutici. Si rinvia al percorso aritmologico dedicato.

Consulenza cardiologica in Pronto Soccorso o in altri reparti dell’ospedale

Prima di eseguire consulenze cardiologiche in Pronto Soccorso o in altri reparti di degenza, è necessario eseguire una rapida intervista telefonica circa la presenza di sintomatologia influenzale e/o respiratoria nel paziente. Qualora fosse presente sintomatologia sospetta e la consulenza non fosse procrastinabile fino al risultato del tampone, il paziente deve esser ritenuto come positivo per COVID-19 ed è necessario adottare le misure di massima protezione.

In tutti gli altri casi è comunque opportuno eseguire la consulenza con camice monouso, mascherina chirurgica, e assicurandosi che il paziente indossi sempre la mascherina chirurgica.

Richiesta di esami strumentali

In pazienti COVID-19 deve essere richiesta, quando indicata, la sola consulenza cardiologica. Eventuali esami strumentali saranno prescritti dal cardiologo.




Pazienti COVID-19 con complicanze cardiologiche - luogo di ricovero

In pazienti COVID-19 che dovessero sviluppare complicanze cardiologiche (dalle aritmie all’infarto miocardico), il setting di ricovero deve comunque essere individuato in “area COVID” in base alla necessità assistenziale (bassa, subintensiva, intensiva) e non sulla base delle specialità di competenza della eventuale complicanza. In altre parole, l’area destinata al paziente COVID-19, strutturata in livelli di assistenza, dovrebbe ospitare i pazienti COVID-19 qualunque sia la comorbilità associata mentre non è pensabile che ogni singola area specialistica si attrezzi con una mini-area di isolamento.

ATTIVITÀ POTENZIALMENTE DIFFERIBILI

Nella Tabella 1 sono indicate le attività potenzialmente differibili. È ovvio precisare che la scelta di differire procedure/test è sempre da effettuare dopo rigorosa valutazione del quadro clinico nel singolo caso e previa attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio16-18.

Cardiologia interventistica

Dopo rigorosa valutazione del quadro clinico nel singolo caso e previa attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio sono potenzialmente differibili, fra le altre, le seguenti procedure:

– coronarografia/angioplastica per malattia coronarica stabile;

– coronarografia preoperatoria per interventi di chirurgia non cardiaca;

– interventi per occlusioni coronariche totali croniche;

– impianto transcatetere di valvola aortica per pazienti asintomatici.

BIBLIOGRAFIA

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