Guglielmo Bernardi, Giorgio Morocutti, Leonardo Spedicato, Valentino Moretti, Duilio Tuniz, Paolo M. Fioretti

La valutazione dell’appropriatezza nell’uso della coronarografia risulta fondamentale per evitarne sia il sovra che il sottoutilizzo. Una procedura si considera appropriata se il beneficio atteso in termini di salute è superiore alla complicanze che essa comporta, necessaria quando la sua mancata esecuzione potrebbe procurare un danno. Il livello di appropriatezza è rimasto sostanzialmente invariato nel corso degli anni, con tendenza alla riduzione della percentuale di inappropriatezza a spese delle indicazioni incerte. La variabilità era dovuta al variare delle opinioni degli esperti: i fattori che maggiormente hanno influenzato il giudizio erano l’età più avanzata dei pazienti, la gravità dell’angina, l’intensità della terapia medica, i risultati del test ergometrico e il reddito più alto. Canadesi ed europei sembrano richiedere uno standard più elevato di evidenza scientifica rispetto agli americani, così come i cardiologi e gli internisti rispetto ai cardiochirurghi. L’appropriatezza è stata sovrapponibile nei centri ad alto e basso utilizzo di coronarografia.
Nel periodo più recente sono emersi dati che documentano una tendenza al sottoutilizzo, più evidente negli ospedali senza emodinamica e nei pazienti più svantaggiati dal punto di vista assicurativo. Spesso la selezione ha privilegiato popolazioni a rischio più basso. Il fenomeno è preoccupante perché è emersa una relazione inversa fra mortalità e uso della coronarografia, con beneficio massimo nei pazienti in cui essa era stata giudicata necessaria. Non sono state confermate discriminazioni riguardo al sesso femminile, mentre è possibile che ciò si verifichi per le minoranze etniche. Per migliorare l’appropriatezza è necessario elevare il livello culturale medio (medici, amministratori, pazienti), favorire ricerche cliniche riguardo agli argomenti ancora controversi, formulare linee guida e criteri di appropriatezza semplificati che ne favoriscano un uso più esteso. È indispensabile inoltre promuovere iniziative volte a rilevare il numero di coronarografie necessarie e garantirne la disponibilità per lo meno ai pazienti che presentano i criteri di necessità.